医疗纠纷：滥用抗生素导致患者死亡医院的责任

一、案情简介

2017年4月17日18时许，患者宋某因发烧、咳嗽、黄痰数日等症状到被告处（卫生室）就诊，既往存在肺纤维化病史，被告医务人员对患者诊断为"肺部感染"并开具四组药物：第一组是葡萄糖250ml+清开灵10ml；第二组是葡萄糖250ml+头孢曲松2g+地塞米松0.5mg；第三组是甲硝挫100ml；第四组是左氧氟沙星100ml。患者在输注完第一组时无明显异常，在输注第二组葡萄糖250ml+头孢曲松2g+地塞米松0.5mg不久出现不良反应，被告医事人员认为属于输液反应，但未作任何处理。此后不久，患者出现胸闷、呼吸困难、皮肤青紫等严重症状，患者家属紧急呼叫医生并拨打120急救。被告医务人员做了心脏按压抢救但未见效果，120急救车到来后，患者已经死亡。

2017年5月1日，医患双方的委托对死者宋某进行尸检。最终病理解剖诊断为：肺纤维化，肺气肿，肺大疱，肺炎（多灶小脓肿）；冠状动脉粥样硬化症（左前降支Ⅲ级，左旋支Ⅰ级，右冠脉Ⅱ级）；心肌萎缩；肝轻度脂肪变性；肾小球局灶硬化，多发囊肿；大脑颞叶灶性钙化；多脏器自溶（心、肝、脾、肾、肾上腺、胰、胃、小肠、脑）。死亡直接原因为过敏性休克。

二、诊疗行为分析

1、患者发热、咳嗽、黄痰数日，既往有肺部疾病史，存在"肺部感染"指征，被告医务人员诊断患者为无明显错误。

2、医方给予三组抗生素联合用药不合理。因为其一：根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定：单一药物可有效治疗的感染无需联合用药，而且三联抗生素仅应用于个别情况。被告医院在患者无使用三联抗生素的适应症的情况下直接采用三联抗生素明显违反了该原则规定，其二：根据《抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）》第二十六条之规定：医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。左氧氟沙星属于限制性抗生素用药，被告医务人员直接对该患者采用限制性抗生素明显不当。

3、本案中医方未见冲管或更换输液器步骤，存在过失。因为清开灵注射液应单独使用，与头孢曲松钠序贯应用时，应当冲管或更换输液器，否则易致过敏。

4、头孢曲松与地塞米松混用属于医疗过失。因为根据《头孢曲松钠使用说明书》，该药应单独使用；国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心多次警示，因为药物间不相容性，头孢曲松钠必需单独使用，不得加入地塞米松等其他药物，否则容易过敏。

5、医方抢救存在过失。在患者出现药品不良反应后，应就地抢救，立即注射肾上腺素及激素类等药物，开通静脉通道等抢救措施，本案医方未进行基本生命体征检查，未使用任何药物进行救治。

三、法律责任分析

1.医方使用三联抗生素与患者死亡存在间接因果关系，因为本案被告医务人员对患者使用"三联抗生素"容易导致患者过敏反应风险的增加。由于抗生素对人体而言属于常见的外源性过敏源，人体一旦发生过敏反应，容易因为过敏性休克死亡，以及容易导致人体产生耐药，同时滥用抗生素也是导致"超级细菌"产生的重要原因。所以抗菌药物的基本使用原则是：能用窄谱的不用广谱；能用低级的不用高级；能用单种抗菌药物的不联合用药。该原则也是为了避免人体抗生素过敏反应发生的重要预防手段。而本案患者属于普通感染，根据《抗菌药物临床应用指导原则》不具有应用三联抗生素的指针。被告医务人员违反该部门规章之规定，一定程度上加大了患者发生潜在的或者难以预测的过敏反应发生的可能性。

2.医方的未见冲管或更换输液器与患者过敏反应发生具有相当可能性因果关系。根据清开灵注射液说明书，该药物与头孢类抗生素存在配伍禁忌，否则容易发生过敏反应，两者序贯使用时，必须间隔一段时间或者冲管、更换输液器这一步骤，就是防止两者在人体血液内混合发生配伍反应，从而导致过敏反应的发生。被告医务人员违反了该用药管理规范，大大增加了患者过敏反应发生的可能性，不排除是导致患者发生过敏反应的直接原因。

3.头孢曲松与地塞米松混用与患者过敏反应的发生具有相当可能性因果关系。根据国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心多次警示，两者药物混合使用会增加过敏反应发生的风险。故该过失可以是导致患者发生过敏反应的直接原因。
4.医方的抢救存在严重过失与患者死亡存在直接因果关系。因为患者一旦发生过敏反应，抢救程序的正当性和抢救过程的紧迫性至关重要，否则患者极容易因为过敏性休克而死亡。本案医方未开通静脉通道、也未应用肾上腺素提升血压等基本抢救措施，从医学上讲可以直接导致患者死亡。

5.患者自身医疗风险与过敏反应间的因果关系被介入因素（医疗过错行为）所阻断。虽然患者可能属于过敏体质，可能对头孢类、清开灵等药物存在过敏反应的风险，但是医疗风险不是医疗责任。如果被告医院能够按照医疗规章及诊疗规范操作，合理、合序用药，该医疗风险是可以被避免的，也就是说患者自身医疗风险可以被目前的医疗技术所阻断。所以从法律上讲，该医疗风险与患者过敏反应的发生及死亡不存在因果关系，已经由被告医院的不合理、不合规诊疗操作这一介入因素完全阻断。

6.患者自身疾病可以促进病情进展和恶化。因为患者本身的基础疾病（肺纤维化、冠状动脉粥样硬化）可以诱发过敏反应发生，以及给抢救亦会加大一定难度，故其疾病自身风险不排除会促进整个疾病的进展及恶化。

综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中被告的过错医疗行为导致了患者过敏反应的发生，过敏反应发生后医方未及时、正当抢救导致患者死亡，在本次原告损害中的原因力大小为主要因素；患者自身基础疾病也加大了疾病进展恶化的可能性。综合考虑本案的案情，被告医院应承担70%的原因力为宜。

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