漏诊/误诊的法律责任——以心肌梗塞为例

2017年1月20日7时25分，患者因胸部突发疼痛送入被告医院急救，诊断为冠心病，急性高侧壁前壁心肌梗死，立即收入CCU病房，于12：00点从院外调入“尿激酶”库存转入。12：00询问患者症状，胸痛缓解，无发热、心悸、恶心呕吐等不适，查ECG显示：V2V3V4导联ST段回落大于50%，考虑血栓自溶可能性较大，现胸痛已缓解，暂不行溶栓治疗。

1月21日，患者病情并未缓解，胸闷、喘憋感逐渐加重，考虑急性心肌梗死合并急性左心衰，立即降低心肌耗氧，缓解心绞痛，同时应用多巴胺增强心肌收缩力，维持心博出量，升高血压，并补钾以防止低钾血症，再三告知病危。患者病情仍然持续加重。1月21日下午17点18分，经抢救无效被宣布临床死亡。

【鉴定意见】

1.被鉴定人因突发胸痛4小时，伴大汗淋漓，心电图显示明显胸前导联ST段抬高，急性前壁、高侧壁ST段抬高性心肌梗死诊断成立；

2.结合患者抢救治疗过程，认为医院存在一定的过错，首先，溶栓治疗不及时，患者发病未超过6小时，胸前导联ST段明显抬高，具有溶栓治疗适应症，院方在与患方签署同意行溶栓治疗同意书后，因观察患者ST段抬高有所下降及胸痛缓解，诊断血栓自溶血管再通而取消溶栓治疗计划后，患者又因急性心梗合并心衰而死亡的发病过程，认为在缺乏酶峰提前及再灌心律失常等证据的情况下，诊断血栓自溶血管再通依据不足，其胸痛症状缓解可能与使用吗啡、杜冷丁止痛剂有关，故未及时行溶栓治疗，存在过错。

3.另外，在与患者签署溶栓治疗知情同意书后，在取消该治疗计划亦应告知患方理由，但医院未行相关告知，存在告知不足之过错。

【判决结果】

依侵权责任法之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。根据鉴定意见书，认定被告医院在医疗过程中存在告知不足、溶栓治疗不及时之医疗过错，该法医学鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见客观，应当认定被告在此次医疗过程中存在过错，患者的死亡与医院没有采取准确、及时的医疗行为之间存在因果关系，故被告医院应承担与其过错程度相适应的损害赔偿责任，考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因大小及患者自身的病情原因，确定损害赔偿比例应由被告=医院承担主要责任（70%）。

【法律分析】

1.漏诊/误诊是否一定属于医疗过失；

漏诊/误诊是临床上比较普遍的一种现象。漏诊/误诊分为“广义漏诊/误诊”和“狭义漏诊/误诊”。“广义漏诊/误诊”是指疾病由于客观上或主观上的原因导致疾病没有被发现或误断为其它疾病；“狭义误诊”则是医方主观上的过失而导致本该发现的疾病没有被发现，或者被诊断为其它疾病而错误治疗。

如果是客观因素导致的漏诊/误诊，则不应当属于医疗过失，医疗机构不需要承担赔偿责任，常见的客观因素导致漏诊/误诊的情形包括：（1）限于当时的医疗水平难以诊断的，（2）尚处疾病早期、症状未能充分显示，或者仪器难以完全发现，（3）由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型，（4）紧急性因素，（5）患方自身因素等。因上述因素而导致的漏诊/误诊属于“无过失漏诊/误诊”，医方无需对漏诊/误诊所导致的损害后果承担责任，但同时存在医方主观上过失因素的，医方仍需承担相应的责任。

如果是主观上的漏诊/误诊，则属于客观上已经被发现，但是由于医师诊疗技术或责任心等原因导致疾病被漏诊/误诊，则属于医疗过失，如果产生损害后果，需要承担相应的赔偿责任。

2.漏诊/误诊是否一定承担赔偿责任。

漏诊/误诊（狭义漏诊/误诊）是否一定会产生损害赔偿责任？不一定！这需要分析漏诊/误诊是否产生了损害后果，以及漏诊/误诊与损害后果之间是否具有因果关系。比如患者因感染性休克住院治疗，在抢救过程中因菌栓掉落导致非冠状动脉硬化性栓塞致心肌梗塞，由于医方在竭力抢救感染性休克，而忽视了心肌梗塞的存在，最终患者在感染性休克和心肌梗塞共同作用下死亡。这种情形的漏诊/误诊虽然医院存在过失，但是并不需要对死亡后果承担赔偿责任。因为其一菌栓脱落属于感染性休克抢救过程中无法遇见和完全避免的现象，属于疾病固有风险，不可归责于医方，其二即使及时发现心肌梗塞情形，以目前的医疗技术和患者病情，很难进行有效干预，只能随疾病自然发展。其三患者死亡的后果是疾病的自然转归。故该漏诊/误诊过失与损害后果之间并不具备事实上的因果关系，也很难具有法律上的因果关系。自然医方不需要因此而承担赔偿责任。如果如本文附表（表一）判例中的医疗过失情形，则属于典型医疗过失，医方应当对损害后果承担相应的赔偿责任。

3.如果判定医疗过失与损害后果之间是否存在因果关系。

目前法律界对于因果关系的认定主要采取“条件因果关系”和“相当可能性因果关系”学说。前者核心是“如果没有就不会”，即没有这个过失行为，就不会产生特指的损害后果。但是由于医学是一门循证医学，很多临床应用（如疾病诊断、疾病治疗等）并非有完整的科学理论所支撑，而是大量的临床经验所总结。所以从科学上证明疾病与诊疗的因果关系很难，更何况医疗过失与损害后果之间的因果关系论证，所以“条件因果关系”学说并不符合医疗纠纷因果关系认定实践，正在被逐步淘汰。目前实务中主要采用“相当可能性因果关系”理论，即医疗过失行为有相当可能性导致损害后果的发生，这种预测并未超出专业医事人员的认识。

由于医疗行为更多是实践性学科，由于认识的不同而带有很大的主观性，不仅仅是单纯理论支撑。故医疗纠纷发生后，不同的鉴定机构、不同的鉴定人员，由于对医疗行为本身认识的不一致，很容易导致同一医疗纠纷案件，出现截然不同的鉴定意见。所以医疗纠纷案件的鉴定必须由医学理论基础扎实、临床经验丰富的鉴定人进行，否则很容易导致鉴定意见与客观事实产生较大偏差。

就本文案例而言，经过专业司法鉴定机构认定医方存在很大的诊疗过失，即对心肌梗塞长时间的误诊，导致了患者疾病的不可逆转，鉴定机构根据医学理论和临床时间认定医疗机构承担主要责任并无不当。同样，在类似心肌梗死被漏诊/误诊的案例中，鉴定机构一般都认定医疗机构承担主要责任，部分案例由于案件事实的特殊性而认定为其它责任（如表一）。

总之，由于医疗行为的特殊性，医疗过失行为无法完全避免，有目前医疗技术水平所局限的因素，也有医事人员注意义务的因素，需要区别对待，以及如果医事人员的漏诊/误诊行为属于医疗过失行为，还需要进一步分析该过失是否造成了损害后果，是否与损害后果之间具有因果关系。以此对是否承担责任以及承担的责任比例进行综合判断。