未经陕西榆林产妇的同意是否有权手术

据西部网榆林讯9月8日报道，8月31日，产妇马某某在榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区坠楼身亡，引起社会各界广泛关注。榆林市委、市政府和省卫计委主要领导高度重视，成立了“榆林市绥德8.31产妇坠楼事件调查处置领导小组”，在9月2日和5日两次调查的基础上，于9月7日又连夜展开进一步调查。

经初步调查，8月30日，产妇马某某入住榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区，入院后经医院诊查，产妇各项体征正常，符合自然分娩指征，但B超显示胎儿头部偏大，存在难产风险，医生建议剖宫产终止妊娠，但家属选择自然分娩并签字确认。31日10时许，该产妇进入待产室待产，产程、产图、产检结果显示产妇和胎儿各项指标均正常。17时50分起，该产妇因疼痛出现烦躁不安，情绪波动较大，两个多小时内先后多次走出待产室与家属交流，后由医务人员劝回。

20时许，医护人员发现该产妇从备用手术间窗口坠下，医院立即组织抢救，经抢救后仍无生命体征，经告知家属，家属同意放弃抢救，于21时25分宣布临床死亡。后经院方组织有关专家对死亡病例进行讨论，初步诊断为：1.院前呼吸心跳停止；2.急性特重型颅脑损伤；3.全身多处骨折；4.失血性休克；5.死胎。

经警方勘查取证、调查走访，初步认定：死者马某某系跳楼自杀身亡，排除他杀。

市专家组经过认真调查讨论，初步认为：1.该产妇入院诊断明确、产前告知手续完善、诊疗措施合理、抢救过程符合诊疗规范要求。2.此次产妇跳楼事件，暴露出了医院相关工作人员防范突发事件的意识不强，监护不到位等问题。

据了解，为妥善处理该事件，9月7日，榆林市政府召开了专题会议，成立了由榆林市政府分管领导任组长、绥德县政府、市卫计局、公安局负责人为副组长，相关部门单位负责人为成员的榆林市绥德“8.31”产妇坠楼事件调查处置领导小组。领导小组下设调查组、舆情组、善后组3个工作小组，对坠亡事件依法、依纪、依规进行查处。

目前，造成自杀的原因正在进行深入调查；善后工作组正在妥善处理善后事宜，精心做好家属心理安抚等工作。

据社会万象财经杂志9月10日报道，医院与坠亡产妇马某某家属已初步达成调解协议。

结合以上基本事实，以此为基础，对本案中产妇的手术决定权到底在谁手中进行相关的探讨。

产妇在本案的情况中是否需要家属的完全同意与支持呢？

医院是否必须取得患者家属或者授权委托人的同意方可进行手术呢？即产妇的手术决定权到底在谁手上呢？

本案中，医院方面出示的相关证据材料显示，产妇马某某已经将签字做手术、特殊检查、特殊治疗的权利全权授权给了其丈夫延某某，由于产前告知书上（产妇住院知情同意书）其丈夫延某某明确签字“情况已知，要求经阴道分娩，要求静脉缩宫素催产，谅解意外”，签字日期2017年8月31日，这是否证明患方家属拒绝了剖腹产手术呢？

其实，这个知情同意书只是住院知情同意书，并不是手术知情同意书，在刚开始入院确定初步的生产方式，患者选择要求经阴道分娩，要求静脉缩宫素催产，谅解意外，是很正常的选择，能顺产的谁不希望顺产，母子健康后遗症少，为了更加顺利的顺产避免难产使用静脉缩宫素催产也是很自然的必要选择，在入院之初这样的选择也算是人之常情，医患的沟通应该算是比较顺畅的，患者能够如此正确的做出选择和决定说明医方的前期告知比较充分和到位，患者也能够很好的理解和接受，双方的选择和书面的文字反映符合常理。

但是，之后入院之初没有想到和控制的特殊情况出现以后，医方的告知是否充分却不能反映出来，即当产妇出现剧烈疼痛，确实难以忍受，两次走出待产室，强烈要求剖腹产时，医方认为产妇是因为疼痛难忍才坠楼身亡的，自然明知产妇在当时的情况下疼痛难忍，是不易顺产的，而且B超显示胎儿头部偏大，存在难产风险，应当及时进行剖腹产。医方应当及时将病情和需要采取的治疗方案和替代方案告知患者本人和患者家属，由其决定是否改变生产方式；但是就目前来看，医方并没有提供入院之后手术知情同意书的证据材料，不能证明医方已经将患者的病情变化和需要调整生产方式告知了患者和家属，也不能证明在此时患者家属依然拒绝进行剖腹产。因为之前的签字告知是在2017年8月31日的入院之初，而在入院之后的31日，“17时50分起，该产妇因疼痛出现烦躁不安，情绪波动较大，两个多小时内先后多次走出待产室与家属交流，后由医务人员劝回。”入院知情同意不代表手术知情同意，尤其在患者病情发生特殊变化以后医方应该另行告知患者和家属相应的风险、治疗方式和替代方案，并取得其签字同意，拒绝的话应当取得拒绝的签字。但是本案中并没有见到此时应该有的手术知情同意书上“拒绝剖腹产”的签字证据，哪怕是家属这样的签字都没有，不能证明患者家属拒绝了剖腹产的手术。

那么进一步的分析，如果患者家属（即其受托人丈夫延某某）拒绝了手术（此处仅为假设，目前尚无法明确此事，下同），医方是否就可以免责呢？手术的决定权到底在谁手上呢？

如果就算如医院所述患者的全权代理人丈夫延某某拒绝了手术，医院是否可以免责呢？本案中一个突出的矛盾是产妇马某某疼痛难忍强烈要求剖腹产，而家人拒绝的话，医方是否就可以置之不理呢？患者的生命健康难道真的需要交给其他人负责吗？自己都不能控制自己的生命健康吗？自己都不能为自己的生命做主吗？

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。”

从此规定来看，患者本人具有优先的决定权，而且不需要家属或者关系人的双重签字即可进行手术，只有当患者因病无法签字时，才应当由其授权的人员签字，即使有授权的受托人，也只是在患者因病无法签字时才具有替代签字的作用，而不是第一顺位的签字同意人，在患者能够自由表达意志时应当首先征询患者本人的意见并取得其签字同意。于2002年9月1日起公布施行的《医疗事故处理条例》第11条规定“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”也进一步说明知情告知的对象首先是患者本人，需要取得认同的对象也是患者本人。http://www.333148.com

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