山东省枣庄市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2003)枣民一初字第25号
原告：袁某，男，1966年出生，汉族，高中文化，住枣庄市台儿庄区。
委托代理人：袁，男，1968年7月出生，汉族，干部，住址同上，系袁某之弟。
委托代理人：宋中清，山东龙头律师事务所律师。
被告：枣庄市立医院，住所地：枣庄市市中区龙头路。
法定代表人：邵泽林，院长。
委托代理人：任怡春，该院医务科长。
委托代理人：金辉，山东明公律师事务所律师。
原告袁某与被告枣庄市立医院人身损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告袁某及其委托代理人袁、宋中清，被告枣庄市立医院委托代理人任怡春、金辉均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，原告于1986年7月参加高考并收到了大学录取通知书，因感觉髋关节疼痛，到被告处治疗，通过检查被告确认原告患的是慢性类风湿关节炎。被告在没有原告家人在场的情况下，单方定于1986年11月19日为原告做左侧髋关节滑膜切除手术，原告遂打电话叫家人来，大夫告诉原告曾有人做过效果很好，并保证手术后二十天止疼痊愈且不留后遗症，这样原告就在对手术完全没有了解的情况下走进了手术室。而术后原告髋关节照旧疼痛，左侧的髋关节开始变得僵硬，行动严重受限，右侧的髋关节也开始疼痛。大夫却在这时决定做右侧髋关节滑膜切除术，当时原告身体状况已经不能手术，而大夫在没有原告家人同意的情况下做了第二次手术。至此，医院还没对原告做任何病理检验，原告仅因类风湿关节炎就被做了两次滑膜切除手术。但是术后原告两侧的髋关节都变得僵硬，不能活动，主治大夫这才不得不承认手术治疗失败，才将滑膜样本送去检验，结果却不是类风湿关节炎，而是慢性滑膜炎。
十七年来，原告被迫放弃了大学生活，成了一个残疾人，身体的疼痛加心理的伤痛，原告生不如死，也给家人带来了沉重的经济负担。但直到2003年4月，通过其他医院诊治、咨询专家才知道慢性类风湿关节炎不适于手术，不仅不能治愈，反而会导致残疾。当年的手术错误原来是导致造成残疾的直接原因，被告却隐瞒了十七年，因此，原告为维护其合法权益，于2003年7月提出医疗事故鉴定，由于被告提供的原始病历多处不具备鉴定的法律效力影响鉴定结果的真实性，枣庄市医疗事故鉴定委员会于2003年9月12日作出了中止鉴定的通知。
综上所述，由于被告的过错，造成了原告残疾，并且由于被告拒绝配合医疗事故鉴定造成鉴定的中止，被告应对该纠纷负部分过错责任，赔偿原告的全部经济损失，特提起诉讼，请求判决：被告支付原告医疗费、误工费、伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金及鉴定费共计1836178．15元(含精神抚慰金20万元)。
被告辩称：1、关于本案事实，原告主张1986年11月份第一次到市立医院诊断时行走没有问题，与事实不符，原始病历查体记载病人自述需柱棒行走。关于实施手术是否需要家人在场问题，当时原告住院时已年满18周岁，具备完全行为能力，其做手术是自愿的，而且手术单上有其亲属的签字。原告主张医院隐藏病情17年之久，与事实不符。2、从1986年12月16日至今已17年之久，原告对自己当时的损害后果是明知的，现已超过法定的诉讼时效，原告这么长时间不了解医疗知识，现在才知道诉讼，有违常理。3、关于医疗事故鉴定委员会不能鉴定问题，我国出台关于医疗文书的规范，最早在1989年，1986年全国没有规定医疗文书的规范，原始病历没有修改，病历不能作为医学会的鉴定材料，过错不在被告方，是当时历史情况决定的。中止鉴定并不是医院不配合造成的。在医学会不能鉴定的情况下，我方口头申请进行司法鉴定。病历书写、治疗与原告的损害，两者是不同的概念，应以原告的损害结果与被告的治疗是否存在因果关系作为定案的依据。关于类风湿关节炎，治疗方法有很多种，不管用哪一种，最后结果都难免会造成关节僵硬。相关医学教科书中写明类风湿关节炎是可以做手术的。4、从原告入住枣庄市立医院的原始病历看，医院在整个诊治过程中，诊断明确，无不当之处，原告的损伤一部分是其原发病造成的，从病历中可以看出。在医学会的听证会上原告也说，出院以后没有进行康复治疗与锻炼，其损害也与自己出院后未治疗有关系。被告对原告现在的损害没有过错，请求驳回原告的诉讼请求。
原告提交的证据及被告的质证意见：
1、枣庄市金剑司法鉴定中心司法鉴定书一份，以证明原告已构成三级伤残。对此被告有异议，认为鉴定人没有鉴定资格，违反鉴定的规定。
2、户口簿及常住人口登记卡，证明原告1968年3月21日出生，其父1939年6月9日出生、其母1944年4月8日出生，赡养费的计算年限分别为15年和20年。被告对户口簿及登记卡的真实性无异议。
3、医疗费单据一宗，分别为：2002年9月13日枣庄市市中区医院门诊西药268元，2003年5月13日矿务局枣庄医院放射费50元，2003年4月28日市立医院病历复印费24元，2003年7月18日台儿庄区医院CT费140元，2004年2月12日山东省立医院化验费二张140元。以下有购药发票13张：2003年7月16日台儿庄区医药公司康泰大药房药费414元；1997年1月10日台儿庄区人民医院门诊西药123．7元，中成药380元，1997年4月15日台儿庄区人民医院门诊药费567元，1997年2月28日台儿庄区人民医院药费830元，1996年9月3日台儿庄区人民医院653．6元；1996年4月12日泥沟卫生院西药869．4元；1995年8月9日泥沟卫生院药费1400．90元；1997年8月13日台儿庄区人民医院药费910．3元；1997年10月26日台儿庄区人民医院药费959元；1997年12月9日台儿庄区人民医院药费1180元；1997年7月3日台儿庄区人民医院药费618元；1997年5月21日药费570元；1998年3月16_日台儿庄区防保站西药费1286．7元，以上共计11484．50元。被告认为对于医疗费单据都是原告治疗原发病的费用，不应由被告负担，与被告无关。原告方称从出院后，再也没有经过其它治疗，与其提供的证据不相符。
4、枣庄市金剑司法鉴定中心二次鉴定费单据2600元，枣庄市医学会鉴定费2500元。被告认为对鉴定费单据本身无异议，由于金剑鉴定中心不具备鉴定人资格，鉴定费用应由原告承担。
5、交通住宿费单据计款9749元，包括2004年6月15日到上海司法鉴定出租车费30张计3000元，2004年11月10日－11日去济南检查出租车费22张2200元，到市医学会、金剑鉴定中心、矿务局医院出租车费10张1000元，2004年6月15日去上海鉴定路桥费三张60元，停车费30元。上海出租车费5张113元，从枣庄去上海路桥费10张620元，到枣庄市医学会及司法鉴定中心汽车票44张225元；2004年6月15日去上海鉴定车辆加油票据4张408．5元，到上海鉴定住宿费票据二张810元。2004年9月市医学会鉴定住宿费240元，到上海鉴定餐饮费票据13张405元，到济南医院化验检查车费、住宿费票据8张667．5 0元。被告认为，只认可去上海鉴定的火车票费用，去济南检查的出租车费用不认可，到枣庄市医学会、矿务局医院交通费用1000元，与实际不符，费用过高，80元足够。2004年6月15日去上海鉴定，原告陈述是包车去的，出现这么多出租车费用，不符合常理。对去上海过路桥费及加油票据，只认可去上海的火车票费用。对到枣庄市医学会、鉴定中心汽车票据，费用过高，已与刚才列举的费用相重复。对到上海的住宿费用无异议。对2003年9月份在市中区的住宿费用与原告主张的关联性提出异议；到上海餐饮费用405元，应按标准计算。对到济南检查费用667．5元票据本身无异议，但系治疗原发病发生的费用，不应由被告负担。对到济南假肢矫形中心咨询费100元真实性无异议，但原告目前损害结果不是被告造成的，费用不应该由被告负担。
6、山东金剑鉴定中心(2004)临鉴字第105号鉴定书，证明原告需二人护理，后续治疗费12万元，残疾用具价格参照市场价格。被告意见，从金剑鉴定中心鉴定许可证看，不能对护理及残具价格进行鉴定。根据司法部司法鉴定中心786号鉴定结论，目前原告的这种损害后果，是病情发展的结果，不应由被告承担。
7、山东中医药大学附属医院入院证，证明后续治疗费12万元。被告方意见，对其真实性、客观性有异议，后续治疗费不应由入院证证明。如需治疗，也是其原发病的结果，不应被告负担。
8、山东省假肢矫形康复中心证明， 以证明轮椅1500—3000元／辆，腋下拐180元／副、坐便器260元／件，康复护理床1700—5000元／张。平均使用寿命2—5年。被告意见，因系复印件，不符合证据形式，不能作证据使用，即使是康复中心出具的，由于原告损害后果是其病情发展的结果，也不应由被告负担。
9、NO、0123094住院病历证明本案医疗关系。
10、司法部司法鉴定中心第786号鉴定书证明被告诊疗过错，诊断类风湿性关节炎依据不充分，同时院方未经保守治疗即行滑膜切除术，手术指征掌握不严，手术未能达到缓解临床病状和改善关节功能的目的，存在不足，不排除由于关节滑膜切除术加重或加快原告双侧髋关节功能障碍的可能。被告意见：对786号鉴定书客观真实性无异议，但关于鉴定书不排除由于手术加重加快病情发展的可能性，对此有异议，其鉴定不明确。而该鉴定明确了被告对原告的诊断不是误诊，明确了原告目前的颈椎、腰椎、双侧髋关节等关节强直系其本身疾病发展的结果，不是被告造成的，与被告治疗没有直接因果关系，由此造成的相关费用不应由被告承担。
11、枣庄市医疗事故鉴定中心中止鉴定的通知。证明被告提供的原始病历多处无主治医师签字，病历中缺少重要的辅助检查、检验报告单(部分医属无结果)，如x光片报告及血沉等，两次手术前的谈话笔录，同一家属签字的文字笔迹不一致且无手印按迹。被告认为：对该通知真实性无异议，该通知是根据现行医疗病历书写规范得出的结论，而原告治疗是1986年，当时与现行医疗办法是不一样的。手术单上的签字，也可能是原告的其它亲属签的，被告没有篡改。原告当时年满18周岁，自己签字也是可以做手术的，当时并未规定一定要按手印，在80年代正式规范文书之前，这是常有的事实。
被告方提交原始病历，证明病历第一页写明诊断类风湿关节炎，是准确的，并嘱抗风湿功能练习，也是对原告手术后续治疗的一种告诫。原告认为，对病历记载的真实性有异议，病历有擅自修改与涂改的痕迹，病历第二页写明原告住院时的情况，不能证明与原告住院时的实际情况一致。
通过庭审，本院确认以下法律事实：
1986年11月3曰原告到被告处住院治疗，临床诊断为类风湿性关节炎“双髋”，同年11月19日行左髋关节滑膜切除手术，同年12月15日做右髋关节滑膜切除手术，于1987年1月24日出院。原告住院病历入院记录记载，患者近半年来感觉双髋关节疼痛，以左侧为重，局部有压痛，无红肿，逐渐加重，近三个月来，走路时疼痛加重，需有扶棒才能行走，有时难以入睡，开始在家用针灸疗法，效果不可靠，曾口服药物治疗，效果不佳，近一个月也曾用异烟肼等抗结核药也未见好转，今来院就诊，门诊以“类风湿性关节炎”收入院。患者二、三年来曾有双膝关节疼痛史，用针灸及上述药物处理，疼痛逐渐减轻，但劳累或阴天时加重。x线片示双侧髋关节滑膜有部分损坏。外科所见：双髋关节压痛，双下肢肌肉萎缩，髋关节内旋、外旋均受限，以左侧为重，感觉未见明显异常。初步诊断：类风湿关节炎。原告2003年10月28日诉到法院要求被告赔偿。
原告2004年2月12日山东省立医院检验报告单示：抗“0”阴性，类风湿因子阴性，白细胞抗原一B27阳性，2004年4月14日矿务局枣庄医院拍片检查，诊断强直性脊柱炎。
诉讼中，被告申请对原告髋关节、颈椎、胸椎、腰椎关节强直与其医疗行为之间?有无因果关系进行司法鉴定。原、被告双方均同意由司法部司法鉴定中心进行鉴定。2004年8月25日该鉴定中心作出的(2004)活鉴字第786号鉴定书，鉴定结论为：被告将强直性脊柱啖诊断为类风湿性关节炎，不属误诊，但诊断类风湿性关节炎依据不充分，同时未经保守治疗即行滑膜切除术，手术指征掌握不严，并且行双侧髋关节滑膜切除手术未能达到缓解临床症状和改善关节功能，的目的，存在不足。原告目前的、颈椎、胸椎、腰椎、双侧骶髋关节及双侧髋关节强直系其本身疾病(强直性脊柱炎)发展的结果。但依据现有材料，不排除由于关节滑膜切除术加重或加快袁某双侧髋关节功能障碍的可能。被告方为此支出鉴定费用8245元。
2003年7月，原告经枣庄金剑司法鉴定中心鉴定构成三级伤残，其与医疗之间的关系需另行鉴定，支出鉴定费800元。司法鉴定结论作出后，原告又在山东金剑司法鉴定中心对护理依赖程度、残疾用具、后续治疗费用给予评定，支出鉴定费1800元。2004年11月15日该中心出具的(2004)临鉴字第105号鉴定书分析认为，袁某目前颈椎、胸椎、腰椎、双侧骶髂关节及双侧髋关节强直，导致日常生活自理能力及活动能力严重受限，根据有关规定，目前需两人护理。袁某双髋关节强直若手术，参照2004年11月11日山东中医药大学附属医院袁某入院证记载：需手术治疗费用12万元。袁某手术前后需用轮椅、腋下拐、坐便器、康复护理床以改善活动受限，参照山东省假肢矫形康复中心门诊证明：轮椅1500—3000元／辆、腋下拐180元／副、坐便器260元／件、康复护理床1700一5000元／张，以上康复用具平均使用寿命2—5年。据此作出结论：1、袁某目前需两人护理；2、若手术需手术治疗费用12万元；3、手术前后需用轮椅、腋下拐、坐便器、康复护理床，其价格参照市场价格而定。
另查明，原告之父1939年6月9日出生，之母1944年4月8日出生。原告共有兄。弟姐妹四人。
2003年7月29日经枣庄市市中区卫生局委托，枣庄市医疗事故技术鉴定中心于2003年8月5日受理了袁某与市立医院医疗事故技术鉴定事宜。2003年9月12日该中心在组织专家组成员听取了医患双方的陈述，对双方提供的鉴定材料进行审查后认定：1、医方提供的原始病历多处无上级医师签字；2、病历中缺少重要的辅助检查、检验报告单(部分有医嘱无结果)，如x光片报告及血沉等；3、两次手术前的谈话记录，同一家属签字的文字及笔迹不一致且无手印按迹。该中心遂以医方提供的原始病历多处不具备医疗事故鉴定的法律效力，影响鉴定结果的真实性为由中止了本例鉴定工作，于2003年9月12日作出了中止鉴定的通知。
2003年7月18日经台儿庄区法律援助中心委托枣庄金剑司法鉴定中心对原告伤残等级进行了鉴定，结论为三级伤残。
2004年6月15日司法部司法鉴定中心受本院委托对被告医疗行为有无过错及与原告损害结果之间有无因果关系进行了检查及听证，并于2004年8月25日出具了(2004)活鉴字第786号鉴定书。原告为去上海鉴定，租用面包车一辆。
原告为证明残具费及后续治疗费数额，分别由山东省假肢矫形康复中心于2004年11月4日出具证明内容为，袁某“因颈椎、胸椎、腰椎、髋关节强直”就诊于我中心，建议应用以下康复及辅助用具以改善活动受限：轮椅1500—3000元／辆、腋下拐180元／副、坐便器260元／件。康复护理床1700—5000元／张，以上用具平均使用寿命2—5年。原告提交的盖有山东中医药大学附属医院住院处结算专用章的入院证记载，原告双髋关节强直手术治疗费用需12万元。
另查明，枣庄市统计局公布的2002年度枣庄市城镇居民人均可支配收入为6493元，城镇居民人均生活费支出额为4167元。
本院认为：一、关于本案的诉讼时效。原告因患强直性脊椎炎到被告处诊断治疗，其手术后不能行走，当时出于对被告诊断为类风湿关节炎的确信，并不知晓所患为强直性脊椎炎，更不知道被告方手术不当，直到2003年4月，通过到其他医院诊治、咨询专家，才知其所患疾病不适于做手术。故原告主张在被告处治疗后不知道自己权利被侵害，应予采信，应认为本案未过诉讼时效。二、关于被告诊疗行为是否有过错及与原告损害后果间是否有因果关系。根据司法部司法鉴定中心(2004)活鉴字第786号鉴定结论，被告将强直性脊椎炎诊断为类风湿性关节炎，不属误诊，但诊断类风湿关节炎依据不充分；同时未进行保守治疗即行滑膜切除术，手术指征掌握不严，且未能达到缓解临床症状和改善关节功能的目的，存在不足。原告目前的各关节强直系其本身强直性脊椎炎发展的结果。不排除由于关节滑膜切除术加重或加快原告双侧髋关节功能障碍的可能。本院认为，首先司法鉴定明确了原告目前的各关节强直系其本身疾病发展的结果，而非手术所致，只是被告方存有手术指征掌握不严，未能达到缓解临床症状和改善关节功能的目的，且不排除由于手术加重或加快了原告髋关节功能障碍的可能，根据造成原告髋关节功能障碍的原因力分析判断，应认定手术与髋关节功能障碍之间存有相当因果关系。原告自身病因是造成原告髋关节功能障碍的原因，原告应负主要责任。被告手术不当是次要原因，应负次要责任。三、关于原告损失数额的确定。被告虽对原告提交的金剑司法鉴定中心的鉴定资格有异议，但未申请重新鉴定，且其对金剑鉴定中心的鉴定资格所提出的异议，亦不成立。因此，应参照鉴定结论并依据相关规定适当确定赔偿金额。关于赔偿标准。因本案起诉于2003年，在最高人民法院新的人身损害赔偿的司法解释实施之前，应按原有规定执行。1、关于医疗费，由于原告未能提供病历证明从1997年至2003年以来所支出药费为治疗何病支出，即治疗什么病开的什么药物无从考证，而且原告在庭审中对其十几年来是如何治疗的，均未述及，因此，原告主张的医疗费证据不足，本院不予支持。2、关于误工费。由于损害发生于1986年，原告2003年才起诉、评定伤残等级，2004年鉴定结论方确定被告手术不当，如果以损害发生时的赔偿标准确定赔偿额，显然不当，加之对类似情况无明确规定，因此本案误工费的计算，由于原告无固定收入，依据规定应按定残的上年度即2002年当地城镇居民人均可支配收入标准计算。3、关于伙食补助费原告主张100天，每天12元，共计1200元，基本适当，予以支持。4、关于护理费。由于原告病情已稳定，护理只是照顾其饮食起居，因此可考虑一人护理。由于原告未能提供护理人员收入情况证明，依法应参照当地护工的劳动报酬标准计算，因原告未能提供护工报酬标准，应按照我误工损失的赔偿标准计算。5、关于残疾赔偿金依法应按上年度人均可支配收入计算。6、关于被赡养人生活费计算。由于原告父母均已丧失劳动能力，应按规定支持赡养费用，依据规定应按上年度人均生活费支出标准计算。7、交通住宿费。原告因做医疗事故鉴定、伤残及护理、残具、后续治疗费用评定四次来枣庄，一次去上海鉴定，二次去济南检查，可酌情认定原告来枣庄租车费用每次100元，共计400元，去上海租车来回三天租车费3000元，去济南检查及住宿费667．50元予以认定。路桥费620元应予认定，因已支持租车费故租车加油费408．50元不予认定。住宿费1050元予以认定。原告去山东省假肢矫形康复中心咨询费100元予以认定。8、原告支出鉴定费5100元系因诉讼支出予以认定；9、残疾用具费。按平均使用寿命3．5年计，20年间可计算六次。即轮椅6个，2000元×6=12000元、腋下拐180元×6=1080元、坐便器260元×6=1560元、康复护理床3000元×6=18000元；10、后续治疗费。由于原告髋关节、腰椎、胸椎、颈椎强直系其自身病因所致，即使不手术，原告也会产生今天的后果。因此，原告要求今后的治疗费，不予支持。11、由于被告手术指征掌握不严，加重或加快了原告髋关节功能障碍的形成，使原告提前承受了正常应当以后才会发生的功能障碍，当年给原告精神上造成的痛苦是显而易见的，只是原告当年不知与被告手术有关而已，因此，可酌情考虑被告给付原告精神抚慰金20000元，以填补其所受伤害。
因此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
一、被告枣庄市立医院赔偿原告袁某误工费44152．4元。
二、被告枣庄市立医院赔偿原告伙食补助费480元；
三、被告枣庄市立医院赔偿原告护理费96096．4元；
四、被告枣庄市立医院赔偿原告残疾赔偿金41555．2元。
五、被告枣庄市立医院赔偿原告赡养费36461．25元；
六、被告枣庄市立医院赔偿原告交通住宿费2498．4元；
七、枣庄市立医院赔偿原告残疾用具费13056元；
八、被告枣庄市立医院赔偿原告精神抚慰金20000元；
九、驳回原告的其它诉讼请求。
上述给付项款于本判决生效后十日内履行完毕。
案件受理费19191元，由原告负担16539元，被告负担2652元；原告支出鉴定费5100元，由原告负担3000元，被告负担2100元；被告支出的鉴定费8245元，由原告负担4947元，被告负担3298元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省高级人民法院。
审判长 杜兆峰
审判员 孟桂华
审判员 周国庆
二○○四年十二月十八日
书记员 张 民
按：
本案当事人上诉后，山东省高级人民法院于2005年判决维持原判。
