编辑张早刚律师

山 东 省 枣 庄 市 中 级 人 民 法 院
民　事　判　决　书
（2003）枣民一终字第332号
　　上诉人（原审被告）枣庄矿业（集团）有限责任公司枣庄医院（以下简称枣庄医院）。
　　法定代表人赵跃青，院长。
　　委托代理人郝红、赵凤梅，山东中强律师事务所律师。

　　被上诉人（原审原告）何庆兰，女，1950年出生，汉族，大学文化，枣庄市妇幼保健院职工，住枣庄市市政府政协1号楼。
　　被上诉人（原审原告）何为，女，1969年出生，汉族，大学文化，枣庄市市中区孟庄镇党委职工，住枣庄市市中区华西小区。
　　被上诉人（原审原告）何峰，男，1971年出生，汉族，大学文化，枣庄医药站职工，住枣庄市市中区华山小区。
　　三被上诉人委托代理人张德琦、殷建伟，山东龙头律师事务所律师。

　　上诉人枣庄医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服枣庄市中区人民法院（2002）市中民初字第2008号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人郝红、赵凤梅，被上诉人何庆兰、何峰及三被上诉人的委托代理人张德琦、殷建伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原审法院审理查明：原告之父何志远70岁（1932年3月25日出生）只因黑便7天，于2001年10月27日到被告医院就诊，上消化道纤维内窥镜检查。食管贲门处隆起性病灶（0.5×0.5cm）表面不光滑，取活检送枣庄市立医院，报告为贲门粘膜组织慢性炎症，鳞状上皮细胞轻度增生，同年11月5日收住院，初步诊断，贲门占位、十二指肠溃疡，11月9日在气管插管全麻下行贲门处占位切除食管胃吻合术，11月13日病理报告：贲门绒毛腺状腺瘤伴上皮增生、术后患者发烧、憋喘。11月18日胸部CT片胸腔内偏后处风有胃囊影，与下叶不张肺组织紧密相邻，左右胸腔见有积液，后纵膈上有少许集气影。11月25日，食管、胃造影，诊断为吻合口瘘，行空肠造瘘和胸腔闭式引流术，12月2日下午，患者突然从胸腔引流管内涌出大量鲜血，呼吸困难，经抢救无效死亡。2002年3月5日枣庄市医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗事故，被告提出异议要求重新鉴定。2002年8月26日，山东省医疗事故技术鉴定委员会鉴定意见属严重医疗差错。原告有异议。双方争议的焦点：被告提出何志远医疗费其中8896元里面金额没有发票不予认可。原告提出医疗费数额被告已确认。被告提出医疗差错与原告之父死亡原因与被告没有因果关系，原告要求被告举证。另查明，全省2000年职工年平均收入8772元。上述事实，有当事人陈述，医疗收据，医疗事故鉴定书，病历和证明材料在卷为凭。

　　原审法院认为：根据山东省医疗事故技术鉴定委员会意见，对何志远死亡出具的鉴定结论：患者术前诊断为十二指溃疡的情况下仍用大量激素，属严重医疗差错，被告对此意见予以认可，提出差错与死亡没有因果关系，但未向法庭提供证据予以证明。根据以上鉴定结论原告并当庭提交病历印证，被告对死者的治疗过程中明显用药错误，被告的过错责任是明显的，被告不能证明原告在医疗过程中存在过错，故原告不承担责任。被告应当对医疗差错行为承担民事赔偿责任，原告提出精神抚慰金赔偿，最高人民法院《关于确定民事侵权案件精神损害赔偿责任若干问题解释》第九条规定，致人死亡的死亡赔偿金即为精神抚慰金。丧葬费以被告认可400元计算，死亡赔偿金为我省2000年度职工平均工资计算20年，共计175440元，医疗费23696元，其中一个单据金额是8896元中有1260元没有票据，本院不予认定。故根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权案件精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条之规定，判决：被告枣庄矿业（集团）有限责任公司枣庄医疗赔偿原告何庆兰、何为、何峰死亡赔偿费175440元，丧葬费400元，医疗费22436元，合计19826元，于判决生效后十日内付清。案件受理费6253元，实际支出费用500元，合计6753元，原告承担777.48元，被告承担5975.52元。

　　上诉人枣庄医院不服一审法院判决，上诉称：一、一审判决认定上诉人“提出差错与死亡没有因果关系，但未向法庭提供证据予以证明”，上诉人认为此认定不正确，根据国务院《医疗事故处理办法》的规定，上诉人已提交了省医疗事故委员会鉴定结论，不构成医疗事故，就证明，死亡与医院的医疗行为之间没有因果关系。患者的死亡与自身病情、体质差异、并发症、病员及其家属不配合诊疗为主要原因造成的；二、一审判决上诉人赔偿死亡补偿费等费用计198276元不能成立，要求医疗全额赔偿确属不当，违反公平合理的原则；三、根据省级医疗事故鉴定结论，患者具备手术指征，行占位切除胃食管吻合术式无误，不应赔偿家属何志远原发疾病的费用。综上，请求二审法院正确采用证据，纠正一审法院因适用法律不当而作出的错误裁判，并要求对医疗行为与死亡后果之间过错大小进行司法鉴定。上诉人何庆兰、何为、何峰辩称：患者何志远不具备手术指征，手术后医院注意不够，用药错误，对死亡后果应负完全责任。在事故后，院方不要求进行尸体解剖分析死亡原因，在一审不要求进行司法鉴定。故不同意二审再进行司法鉴定。请求二审法院驳回上诉，维护原判。

　　本院二审查明：2002年12月3日，枣庄医院医务科出证明：“尸体院方认为不再需要解剖，病人家属可自行处理。”二审庭审中，上诉人枣庄医院要求进行司法鉴定，以明确医院方应否对患者死亡承担责任，医疗差错对何志远死亡后果的作用大小，应承担责任的比例。本院委托公安部鉴定中心（北京），最高人民法院技术鉴定中心（北京），司法部司法鉴定中心（上海），均不予受理。两次鉴定共支出实际办案费用3000元。

　　本院二审查明其它事实与一审查明基本事实相一致。

　　本院认为：双方当事人存有以下争议焦点：第一焦点是本案定性，即案由问题，根据民事诉讼当事人意思自治原则，即诉权自由原则，原告有权选择普通医疗损害赔偿主张权利，当事人也有权以医疗事故赔偿进行诉讼。本案中，当事人选择了普通的医疗损害赔偿，是当事人自由行使诉权的具体表现。在不违反国家法律禁止性规定的情况下，人民法院应根据当事人诉讼请求进行审理，无权改变诉讼案由，这是民法原理的基本要求。

　　第二个焦点是关于证据使用和举证责任分配问题。医疗事故鉴定委员会所出具的鉴定结论是卫生行政部门处理医疗事故纠纷的依据，亦是追究医务人员刑事、行政责任的依据，也是人民法院审理医疗事故案件赔偿的必要依据。而在人民法院审理普通的医疗损害赔偿中，该鉴定结论只是普通的证据之一，并非唯一依据。是否进行医疗事故鉴定，也不是人民法院审查普通的医疗损害赔偿必须前置的条件。人民法院在审理普通的医疗损害赔偿案件中，应根据民事证据规则并结合在卷其它证据，对医疗事故鉴定结论作为一种民事诉讼证据的证明效力经审查后进行确认，也可以直接委托有资质的司法鉴定机构对医疗行为与损害后果之间有无因果关系及医疗行为有无过错进行司法鉴定，做为定案依据。医疗法规中，对不构成医疗事故就不赔偿的规定，显然与民法过错赔偿的基本原则相悖，人民法院对此规定无需参照。根据医疗纠纷案件的特点和当事人的举证能力，医疗方对案件因果关系及医疗行为有过错，亦负举证责任，在不能举证免除其责任的情况下，应承担举证不能的败诉后果。

　　第三个焦点关于本案法律适用问题。本案当事人在其诉讼时，选择了普通的医疗损害赔偿，就应适用《民法通则》的相关规定进行审理，在我省还应参照《山东省高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的意见》进行审理，《民法通则》做为人身损害赔偿的母法，属于国家法律，与行政法规相比，应为上位法。《医疗事故处理办法》属于国务院颁布实施的行政法规，与《民法通则》相比，属于下位法，两者之间在法律效力上，不属于一般法与特别法的关系，并不能优先的选择适用《医疗事故处理办法》。在本案事发时，国务院新颁布的《医疗事故处理条例》。在本案事发时，国务院新颁布的《医疗事故处理条例》也并未施行，根据法不溯及即往的原则，该《条例》对本案的审理不产生任何约束力。

　　第四个焦点关于赔偿的范围和计算标准问题。根据上述的案件定性和适用法律问题的阐述，本案的赔偿范围应参照省法院的相关规定进行赔偿。在本案中，其中双方争议之一是医疗费用是否应纳入赔偿范围，因本案患者何志远手术指征并不明确，且医院存在着手术后未履行严格的观察义务以及使用药物治疗不当等重大过失，理应将何志远治疗费用纳入赔偿范围。原审判决死亡赔偿根据事发时全省上一年度职工平均工资计算赔偿20年并无不当，符合省法院的有关规定。此类案件赔偿数额的高低与是否构成医疗事故并无任何法律上的联系。上诉人枣庄医院所抗辩称不构成医疗事故的普通医疗损害赔偿数额应低于构成医疗事故损害赔偿数额，属于对此类纠纷认识上的误区。

　　第五个焦点关于过错分配与实体处理。双方当事人争议的一个重要问题就是本案是否具备减轻医疗方责任的情形。在处理医疗纠纷案件中，免除或减轻院方责任的主要情形如下：一是患者自身原发疾病或已有损伤与医疗行为有直接有因果关系，即不治疗也极可能达到争议时的这种损害结果；二是考虑治疗行为发生时对患者的原发疾病，医学界对这种疾病的认识程序和治疗水平，对新型的或疑人的病症，医院就具备了免责或减责的条件；三是治疗医疗的等级和地域，对国家级医院、地市级医院和乡镇卫生所等医方机构要求明显不同，医疗的等级越高，越不具备减责条件；四是是否属于紧急治疗，对于急症，如不迅速决定治疗方案，并进行治疗必然导致患者死亡或严重的损害后果的情形也应免除或减轻医院的赔偿责任。患者何志远以黑便、消化道出血症状就诊，食道内镜检查发现有贲门隆起性病变，出血在十二指肠周围，病理诊断为食管慢性炎症和鳞状上皮细胞轻度增生，在未进一步检查的情况下，诊断为贲门占位病变依据不足。上诉人枣庄医院在患者不具备食管下端贲门切除并吻合手术指征的情况下，而实施手术形成侵袭性创伤，对吻合口瘘发现治疗不及时，大量使用激素不当等严重医疗过失，即对生活健康权未履行最严格的谨慎注意义务。综上，本案中不具备上诉人枣庄医院免责或减责的情形，且又无鉴定结论作为减责的依据，因此医院方的赔偿责任不能免除或减轻。原审判令医院方承担全部责任实体处理并无不当，二审应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十二条、第一百五十三条第一款（一）项、第一百五十八条之规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费6253元、鉴定实际费用3000元，由上诉人枣庄医院承担。

　　本判决为终审判决。

审判长 胡远明
审判员 周国庆
审判员 孟桂华

二00四年一月二十日

书记员 吴凡