患者肺内离奇留异物八年获赔偿
 

案例5、法院依赖医疗事故鉴定结论判决的案例

    患者肺内离奇留异物八年获赔偿

    鉴定结论无理医院仍然承担责任

    术前怀疑是肺癌，手术发现是橡皮管

    2002年12月中旬的一天，未到50岁的杨师傅没有明显诱因出现咳嗽，咳了一口鲜血，但没有其他明显的不适，用了药后，也没见再咳血。三天后，杨师傅又咳了一大口鲜血。当地医生建议杨师傅赶紧到大医院去检查一下，以免耽误了病情。

    杨师傅在家人的陪同下，到上海某大医院求治，医生给杨师傅拍了胸片，发现右下肺有异常阴影。这“异常阴影”在杨师傅家人的心理留下了异常的阴影，因为医生告诉他们患者不排除有肺癌的可能。医生建议赶紧进行手术治疗。经过一系列手术前检查与准备，2003年1月的一天，医生在双腔气管插管加静复麻醉下行右下肺叶切除术。这一天，杨师傅的家人焦急地在手术室外等待手术的结果。时间一分一秒的过去了，医生走出了手术室。医生告诉的结果使患者家属松了一口气，也使他们大感意外。因为医生告诉他们，造成杨师傅咳血和肺部阴影的原因不是癌症而是一根香烟一样大小的空心橡皮管。杨师傅的家人在看到手术切下的带有橡皮管的肺叶标本才相信了医生的说法。医生与患者及其家人对香烟一样大小的空心橡皮管是怎么进入到患者的肺内百思不等其解。这么大的异物从口腔误吸到肺的可能性微乎其微，即便发生这样的事患者本人不可能不知道啊！杨师傅在这次手术前胸部未受过伤也没开过刀，可排除从体外插入的可能。经过仔细回忆，杨师傅觉得有两次发生这种情况的可能。一次是五年前也是因为咳血在某医院做过支气管镜检查。另一次是八年前因消化道出血在某乡卫生院做过胃大部分切除术。杨师傅在八年前那次手术后间断咳血五年多，联想到这次咳血，杨师傅认为他肺内的异物可以肯定是某乡医院做胃手术留下的，该卫生院构成医疗事故，应承担他的赔偿责任。

    医疗鉴定不构成医疗事故，第一次起诉以撤诉告终

杨师傅认为找到了造成他肺内异物的“罪魁祸手”。2003年4月杨师傅在某乡卫生院所辖法院提起了诉讼，要求被告赔偿医疗费、残疾生活补助费、精神抚慰金计28万元。法院受理后，委托区医学会进行医疗事故技术鉴定。

  被告某乡卫生院针对患者的起诉进行了答辩。被告认为患者的肺内异物与卫生院无关，理由是：1、患者手术是行连续硬脊膜外腔麻醉，不是全身麻醉，不做气管插管；2、肺和胃两个器官分别在人体的胸腔和腹腔，中间有膈肌相隔可排除手术过程中有异物进入胸腔的可能；3、术后患者因呕吐，为保护吻合口而插入胃管，插管后有草绿色液体引出，患者无呛咳等症状出现，可证明胃管误插气管的可能性是不成立的；4、患者肺内异物与卫生院使用的胃管从管径、材质、颜色、形状均不相同；5、患者在行胃大部分切除术后两周出院，说明我们诊疗过程中无过失和差错，更不用说有“异物”遗留在患者肺部之可能。区医学会专家分析认为从患者肺内取出的异物与某乡卫生院使用的胃管明显不同，不可能是该乡卫生院遗留下的。2003年9月，区医学会作出了鉴定结论，结论是患者与某乡卫生院医疗争议不构成医疗事故。

  医疗事故技术鉴定结论是诉讼中的关键证据，决定着诉讼的成败。杨师傅接到区医学会的鉴定报告后，虽然对区医学会的鉴定结论不服，但没有按规定在接到报告后15天内向市医学会提出再次鉴定。杨师傅感到在被告所在的法院想打赢官司可能性不大，于是向该法院提出了撤诉。

    换一家法院起诉再鉴定，医疗机构对结果满意

    为杨师傅进行胃手术的卫生院和进行支气管镜检查的医院同属于一个法院管辖，而为杨师傅进行肺叶切除手术的医院属于另一个法院管辖。为了避开在某乡卫生院所在的区法院起诉，2003年12月杨师傅把发现其肺内异物的医院也作为被告，在该医院的管辖法院起诉上述三家医疗机构。

法院受理后，委托市医学会对这三家医疗机构的医疗行为进行鉴定。市医学会按照法定的程序分别对这三家医疗机构进行了医疗事故技术鉴定。到2004年8月，市医学会的鉴定全部完成。对于为为杨师傅进行肺叶切除手术的医院，鉴定分析认为，该医院对患者的诊断及时，手术操作规范，治疗过程符合医疗常规。异物在肺内时间较长，此前患者从未在该院接受治疗。故患者肺内异物形成与该医院的医疗行为无关。患者与该院争议不构成医疗事故。对于为患者进行支气管镜检查的医院，鉴定分析认为，该院对患者的诊断及处理原则符合诊疗常规及规范，不存在误诊，患者在该院住院期间仅做纤维支气管镜检查，未行其他插管及手术操作，故患者肺内橡皮软管的形成与该院的医疗行为无因果关系。患者与该院的医疗事故争议也不构成医疗事故。对于某乡卫生院，鉴定分析认为，1、在患者几次住院过程中，仅诉在该院因胃切除术放置过胃肠减压管，且在该次手术后出院不久出现咯血，逐渐加剧，迄2003年在切除右肺下叶后症状消失，说明肺内异物管是引起咯血的原因。2、根据现有的病历资料表明：1995年患者在该院住院期间胸部透视未见异常，而1998年在某医院（即为患者行支气管镜检查的那家医院）治疗期间的CT片已显示有异物管的存在，该异物管形成时间由此可基本确定在该院为患者行胃切除术后，在1998年CT检查前。3、该异物管不是常用的胃管，是一段质软的橡皮管，而且无侧孔，用来经鼻腔留置胃肠减压操作上也会相当困难，选来用作胃管代用品显然不合理，另外两断端光滑，无法认定为钝性拉断所致。因此，该异物管是如何进入患者肺内，根据现有资料难以确定是该卫生院医疗行为造成。最后，经专家组合议患者与该卫生院医疗争议目前难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。鉴定结论出来后，三家医疗机构均表示满意。某乡卫生院认为根据市医学会专家的分析意见，患者的肺内异物无法确定是他们的医疗行为引起的，患者面临的将是败诉的结果。面对这样的鉴定结论，法院左右为难，判谁败诉似乎都不太合适。因为患者的肺内异物不可能是自己长出来的，从常理上看患者自己误吸进去的可能性很小。于是，法院要求医学会对某乡卫生院的医疗事故技术鉴定进行补充并作出是或者否的明确的结论。

补充鉴定认定构成医疗事故，被告抗辩认为程序违法

接到法院要求补充鉴定的通知后，市医学会马上组织分别对三家医疗机构进行医疗事故技术鉴定的专家鉴定组组长和部分鉴定专家，对患者与某乡卫生院的鉴定结论进行补充鉴定。通过对全案的病历和影像学资料再进行仔细的研究和全面讨论后，与会的鉴定专家认为，有充分的影像学依据表明某乡卫生院在对患者胃大部分切除术后腹腔遗留异物管。据此对原患者与某乡卫生院的鉴定结论进行补充，结论为构成医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第2、4条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。

补充鉴定结论出来后，杨师傅认为这下官司应该胜券在握。但被告某乡卫生院认为该补充鉴定意见严重违反程序，不具有合法性，依法不能作为本案的定案依据。理由是：医学会是行政法规规定的医疗事故争议的合法的鉴定机构。原医疗事故技术鉴定是由法院委托并由医学会严格依照有关程序的规定作出的。该鉴定的合法性无庸置疑。

  补充鉴定是原鉴定的修定和补充，应由原鉴定人员进行。而医学会的补充鉴定并不是完全又原鉴定专家进行的，增加了不是由当事人双方合法抽取的专家参加。由于该补充鉴定是医学会另外组织鉴定专家进行的，且推翻原鉴定结论，因此，该补充鉴定结论虽名为“补充”，实际上是重新鉴定，严重违反了医疗事故技术鉴定的法定程序，其非法性显而易见。医疗事故技术鉴定有严格的程序规定，只有严格依照程序规定得出的鉴定结论才具有证据效力，才能作为定案的依据。补充鉴定意见不具有合法性，非法的证据不能作为本案的定案依据。法院认为被告的抗辩有理。杨师傅的官司又陷入不确定状态。

补充鉴定无科学依据，法院仍然据此判决

杨师傅的肺内异物是否是由某乡卫生院造成的，鉴定机构最终没有给出合法的明确。虽然没有明确的鉴定结论，但法院不能拒绝作出判决。这时举证责任就发挥作用。

最高人民法院2002年4月1日起施行的《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。鉴定机构不能确定患者与某乡卫生院是否构成医疗事故，也就意味着没有排除存在构成医疗事故的可能，也意味着医疗机构没有证明患者的肺内异物与其医疗行为不存在因果关系、没有证明其不存在医疗过错，医疗机构没有完成举证责任。因为医疗机构没有完成举证责任，法院推定患者的肺内异物与被告某乡卫生院的有关并存在过错，判决其承担患者的民事赔偿责任。

2003年11月法院作出判决，被告某乡卫生院承担原告杨师傅的医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、医疗事故鉴定费、律师代理费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金约13万元。其他两被告没有过错，不承担赔偿责任。

  判决后，被告某乡卫生院直喊冤，因为该院认为在对原告进行医疗行为根本就没使用过原告肺内异物吧那样的管子，法院在没有查清楚事实就认定他们存在过错，对他们来说是不公平的。一审判决后，被告某乡卫生院不服向上级法院提起了上诉并要求中华医学会进行鉴定。二审维持原判。

律师点评：

一、 证据的采信标准

在本案中，市医学会对被告某卫生院的医疗事故技术鉴定作出了构成医疗事故的补充鉴定意见。对这一证据，被告提出该鉴定意见的作出在程序在违法的抗辩，法院对该证据没有采信。在诉讼中什么样的证据能被法院所采纳作为定案的根据，这就是证据采信的标准问题。

证据的采信的一般标准包括客观性标准、关联性标准和合法性标准。也就是当事人提供的证据材料同时要符合这“三性”，就能被法院采信而作为定案的根据，确少其中任何的一项，都不能采信为定案根据。证据的客观性是指证据应该具有客观存在的属性，也就是说证据必须是对客观事物的反映而不是主观的臆测，而且证据必须具备客观存在的形式，即必须有其客观的外在的表现形式，是看得见摸得着的东西。证据的关联性，是指证据必须与需要证明的案件事实具有一定的联系。证据的合法性包括以下内容：第一，证据的主体必须符合有关的法律规定。如进行医疗事故技术鉴定的专家不符合法律规定的条件，其所作出的鉴定结论就不符合证据的合法性标准。第二、证据的形式必须符合有关法律的规定。医疗事故技术鉴定报告书在形式上有严格的规定，不符合法定的形式规定不能作为证据使用。第三、证据的收集程序或者作出程序必须符合法律的规定。医疗事故技术鉴定的程序有严格的法律规定，在本案中，医学会的补充意见违反了法定程序，不符合证据采用的合法性标准，因而没有被法院采用。

二、民事诉讼的举证责任

在本案中，法院是根据举证责任判决被告某卫生院败诉的。

民事诉讼的举证责任有双重的含义。一是行为意义上的举证责任，即我国《民事诉讼法》第64条规定的“谁主张，谁举证”的原则，即当事人负有提供证据证明其主张的事实存在的责任。行为责任是“民事诉讼举证责任”这一法律术语的初始含义。二是结果意义上的举证责任，是指在事实真伪不明时，主张该事实的当事人承担不利诉讼后果的责任，简称为结果责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定， 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。该条在我国现行立法和司法解释中第一次明确肯定了民事举证责任具有双重含义，弥补了民事诉讼第64条只规定行为责任之不足。行为责任重在何人必须提出证据的问题。法院审理具体案件时必然要确定本案诉讼应由何方当事人负责提出证据。应提出证据而不提出之人，其诉讼无证据支持其主张，应受败诉判决。案件事实真伪不明是诉讼中存在的一种客观状态。在这种情况出现时，法官不能拒绝对案件作出裁决，结果责任重点在于在待证事实真伪不明场合，法官应判决何方当事人败诉的问题。因此，结果责任是举证责任的实质所在。（发表于《健康财富》周刊2005年第4期）

编辑张早刚律师