医疗鉴定案例3（一级甲等，次要责任）
医疗鉴定案例3（一级甲等，次要责任）
-------------------------------------------------------------------------
作者:
徐江律师
来自:
tort.cn
时间:
主动脉夹层动脉瘤号称为“瘤”，实际上并不是生长在主动脉上的肿瘤，而是由各种原因造成的主动脉壁内膜撕裂，并在内幕与中外层之间由于高压的动脉血流沿此层面剥离而形成的壁内血肿。主动脉夹层动脉瘤虽然不是真正的肿瘤，但它的凶险程度却超过任何肿瘤，且起病急骤，常常被误诊，一旦破裂可立即致患者于死地，被喻为“不定时炸弹”。
患者小方被医院发现了患有喻为“不定时炸弹”的主动脉夹层瘤，但没有及时“拆除”。患者因主动脉瘤破裂而死，医患双方引起了医疗纠纷。
患者小方刚过而立之年，平素身体健康，已娶妻生子，一家三口其乐融融。但天有不测风云，有一天上班时，小方突然感到胸痛剧烈难忍，马上到单位附近医院急诊，经心脏超声波检查，初步诊断为主动脉夹层瘤。医师顿时紧张起来，因为患者随时都有生命的危险。首诊院没有能力治疗患者的疾病，于是立即将其转入某三级甲等医院。医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（DeBaKeyⅠ型），收入心外科病房。病房医师向患者家属下达了病危通知书。突如其来的变故，让患者家属急得团团转，他们强烈要求医院马上对患者施行手术以挽救患者的生命。值班医师告诉家属，患者的血管条件较差，病变较广，建立体外循环比较困难，再者能进行这种手术的医师现在出诊，不能及时到位，故决定对患者先采取保守治疗，手术条件成熟，随时进行手术。时间就是生命，患者家属在焦急地等待主刀医师的到来的同时，密切关注患者的病情变化。从转院开始算，经过了两个夜晚，三十多个小时过去了，患者还是好好的。正当患者家属认为主刀医师应该到位，手术应该开始时，患者突然两眼上翻，意识丧失，呼之不应，血压为零，心电图呈一条直线。医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤破裂。
患者家属所等待的希望彻底破裂，与医院的医疗纠纷不可避免地发生了。患者家属质问医院，患者从入院到死亡40小时时间，为什么不及时进行手术？患者家属认为医院应对患者的死亡承担全部的责任。医院认为对患者的诊断明确，患者血管条件差，病变范围广，难以建立体外循环，建议先保守治疗并无过失，患者病情进一步发展而死亡，医院对患者的死亡不应承担责任。患者家属对医院的答复表示极度的不满，为维护自身的合法权益，于是诉致法院要求医院赔偿。
法院根据当事人的申请，委托医学会进行医疗事故技术鉴定。首次鉴定结论为不构成医疗事故，鉴定专家的分析意见为：1、该病例诊断明确。胸主动脉夹层分离，DeBaKeyⅠ型，病变范围广泛，疾病凶险，死亡率较高。2、病人入院后，院方采取了相应的诊疗措施，由于手术条件（急诊）不充分，在准备和降压治疗过程中病人猝死。3、病人病变涉及主动脉弓，该手术为心外科最为复杂的手术，需要换主动脉弓，应该具备相当条件。（人员和器材无法到位）院方应该向病人家属书面告知明了，这是不足之处院方应吸取教训。
对于首次医疗事故技术鉴定结论，作为原告方的患者家属表示不服，于是法院委托医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析意见为：1、患者已明确诊断主动脉夹层分离，DeBaKeyⅠ型，有行急诊手术适应症，但医方在术前准备过程中因人员方面准备不足的缘故，在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝死，不符合已分离的夹层动脉瘤应尽早手术的诊疗常规。上述医疗过失行为，与患者的死亡存在相当的因果关系。2、患者疾病本身具有高度危险性，高死亡率，手术抢救成功机率不高。患者死亡主要由于自身疾病因素造成，医疗过失起次要作用。医院在对患者保守治疗期间的临床处理是合理的，用药未违反医疗常规，并履行了病重告知。结论：构成医疗事故，属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
律师点评：
患者死亡的医疗事故责任程度的判定
从人身侵权行为的角度来说，医疗事故人身损害后果有三种，一是对生命权的侵害，即患者死亡，二是对健康权的侵害，即患者遗留下残疾，三是对身体权的侵害，即患者构不上残疾却存在明显的身体的伤害。对于三种不同人身损害后果的医疗事故的责任程度的判定，有其共同之处，即《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条对医疗事故责任程度的划分进行的原则性的规定，第一考虑医疗过失对患者人身损害后果的作用，第二考虑患者原有疾病与人身患者损害后果的关系。对于第一个因素，鉴定专家主要从医疗过失对患者人身损害后果的因果关系的关联程度高低来考虑，如在案例一中，再次鉴定专家认为医疗过失与患者死亡存在直接的因果关系，故认定医方要承担全部责任。而在本案例中，再次鉴定专家认为医疗过失与患者的死亡存在相当的因果关系，而非直接的因果关系，故不能定医方全部责任，而只能定部分责任。对于第二个因素，鉴定专家首先考虑患者人身损害后果与患者自身疾病之间的关系，再考虑患者自身疾病的临床表现是否典型，在案例一中，鉴定专家认为患者没有引起死亡的潜在疾病，这也是认定医方负全责的一个因素，在案例二中，患者死于自身疾病，其自身疾病临床表现不是很典型，首次鉴定据此认定不构成医疗事故，再次鉴定专家据此认为乙方不应承担全部责任。在本案例中，虽然患者一开始就诊断明确，但其死于自身疾病，首次鉴定没有定性为医疗事故显然与此因素有关。
对于死亡的医疗事故的责任程度判定有其自身的特点，即要考虑患者自身疾病的死亡率，在本案例中，首次鉴定认为患者自身疾病凶险，死亡率高，根本就认为不构成医疗事故。再次鉴定就是根据患者自身疾病具有高度危险性，高死亡率，所以虽然认定医方存在医疗过失，但还是把责任程度定为次要责任。
编辑张早刚律师
