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2007年3月18日下午，《医药经济报》记者来到广州市天河区林和街社区卫生服务中心（即广州市天河区侨怡苑医院，如右图，以下简称林和社区中心）时，该中心的一辆急救车正缓缓驶上马路。走进中心，保安礼貌地冲着记者微笑点头。挂号台前，5位患者正在排队挂号或缴费，一切迹象都表明这里正处于良好的运营状态。然而，就在8天前，该社区中心还不得不依靠十几名警察和保安来维持秩序，这一切，源自近日发生的一宗“特别”事件。
除痔不成反致死？
3月10日上午，一位患者的家属率领着50多人组成的“亲友团”、打着“砒霜杀人”的横幅来到林和社区中心门口，他们围堵在中心门口拉横幅、撒冥钱，并在中心门前静坐，以示抗议。
家属所讲的“砒霜杀人”事件，指的是发生在一二月间的一起医疗纠纷。此前，70多岁的朱健雄老人由于痔疮发作，疼痛难当。家人想让他过个舒心的春节，便决定春节前带老人就医。1月15日，朱健雄来到女儿曾经工作过的林和社区中心治疗，该中心肛肠科主治医师孙某对待老同事的家属并不“含糊”：他开出了一种名叫“枯痔散”的药物，并亲手为朱健雄敷上。
接下来的几天里，朱健雄一连3次到林和社区中心让孙医生继续为自己敷药，然而这3帖“枯痔散”并没有缓解他的病情，反而大大加重了他患处的疼痛。等到该敷第四次药的时候，朱健雄因剧烈的疼痛已经无法下地走动，孙医生便赶到其家中为他换药。然而，这次上门服务也没有改善老人的情况，他仍旧被剧痛折磨着，并先后出现了食欲不振、便秘、胸闷、气短以及休克等症状。家属们开始怀疑“枯痔散”的药效了，于是在1月21日把老人送到武警广东省总队医院（以下简称武警医院）救治。
当晚，朱健雄病情加剧，出现严重休克症状，被医生送进ICU病房抢救。医生为他插上氧气管，进行血液透析，并发出病危通知书。
此后，主治医生使用了几天消炎药来治疗“痔疮脓毒”，但是朱健雄的病情仍未见好转。直到1月27日，武警医院另一位治疗痔疮的专家为老人检查之后，才考虑到可能是因为林和社区中心自配的“枯痔散”含有砒霜（三氧化二砷）成分而引发的砷中毒。
翌日，朱健雄老人的尿液被拿到广东省职业卫生检测中心进行检测。根据1月28日和31日该检测中心的两份检查结果显示，朱健雄的尿液中含有砷、汞成分。2月5日，朱健雄最终抢救无效身亡，本想在年前治愈老人顽疾的家属们无奈地在除夕前夜送走了老人。
三问“自配药”
愤怒的家属认为林和社区中心的含砷“枯痔散”就是导致朱健雄死亡的原因，怒而向林和社区中心讨一个说法，于是出现了3月10日组织亲友前去的一幕。那么，“枯痔散”是否真的有问题呢？
组方过于刺激？
对此，林和社区中心给出的解释是：“枯痔散”是目前临床上治疗痔疮最经典的药品之一，该方的成分在医书里有章可循，不是乱用药。林和社区中心医务科科长张晓明表示：“枯痔散”里的确含有砒霜成分，其作用是腐蚀病变组织、使其坏死，而且该中心医生通常都会经过严格的局部隔离后才会将药膏贴在患处，每次更换也都会清洗、解毒，以防止患者吸收过量的有毒化学物。他认为，如果遵循医嘱使用“枯痔散”，应该是没有问题的。
“枯痔散”是一种中医外用成药方，由红砒、枯矾、乌梅三味制成。它首见于清代云川道人所辑的《绛囊撮要》。其功能是腐蚀痔核，适用于内外痔疮流脓淌水、缠绵不愈等症，供外敷用，有严重心、肝、肾病者忌用。《绛囊撮要》对其推崇有加，称：“自有此药，世上断无不愈之痔，真神方也。”北京东大肛肠医院麻醉科主任张俊文介绍说，由于古方“枯痔散”中含有砒霜，容易中毒，后世又有无砒“枯痔散”，但仍然刺激性强，副作用大，病人痛苦也大，目前已很少应用，逐渐被枯痔液等注射剂所代替。
药剂身份是否合法？
据悉，林和社区中心的“枯痔散”是由该中心医生根据处方权利配方使用的。对此，有资深中医师表示，各地药方大致相同，也可能会有少许出入。如果药方没有太大的问题，那就应该关注该中心自配“枯痔散”的生产质量了。
记者从北京大学第二医院副主任药师顾健处了解到，药监部门对院内制剂的管理和检查是很严格的，院内制剂必须符合《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》、《医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）》等相关法规。《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》规定，医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种，并且只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用。该《办法》还规定，申请医疗机构制剂应当进行包括处方筛选、配制工艺、质量指标、药理、毒理学研究等相应的临床研究，临床研究受试例数不得少于60例。
那么，该院使用的“枯痔散”到底是否属于医院制剂？据多方了解，林和社区中心表示，“枯痔散”是林和社区中心原副院长研制的专门治疗痔疮的药贴，此次出诊的孙医师就是他的徒弟。该药方已经在中心使用了十几年，没有出现过事故。对于家属称“枯痔散”没有经过卫生行政部门审批，没有批准文号和《制药配剂许可证》，林和街中心没有对此作正面回应。
记者向广州市药监部门咨询林和社区中心“枯痔散”的相关注册信息，获悉只有通过该中心药品的具体注册信息才能查询。记者转而联系林和社区中心主任陈祖铿，得到的答复是：“我们已于3月7日向天河区卫生局提交了书面医疗事故鉴定申请。”
陈祖铿告诉记者，目前医疗鉴定结果还没有出来，在此之前，林和社区中心向媒体提供任何信息都是不合适的，也是不负责任的。当记者询问“枯痔散”的相关注册事宜时，对方表示现在正在布置防治流感的工作，没有时间接受采访。
如此一来，唯有等待卫生主管部门公布医疗事故鉴定结果才能解答这些疑问了。本报记者将继续追踪此事。
转诊不甚规范？
除了社区卫生服务中心的用药外，此次医疗纠纷事件中还有一个值得关注的地方，就是病人从社区中心上转到大医院时，衔接工作中的失误。
据报道，在朱健雄做尿检前，其亲属曾致电林和社区中心，询问“枯痔散”中是否含有砷，对方声称该药并不含砷。直到检测结果出来后，面对亲属同样的质问，林和社区中心方承认“枯痔散”中含有砷，但辩称含量极小。一位业内人士指出，朱健雄在转诊到武警医院7天后才被查明是砷中毒，可见在转诊的时候双方并没有做好协调与衔接工作，社区中心在出事后对原用药成分也进行了隐瞒，实不应该。
记者手记
跳出“自配”看问题
■彭鑫
院内制剂的生产、使用问题，转诊的协调问题，中医药的名誉问题……此次的医疗纠纷事件中隐藏了太多的危险信号，我们不妨暂时跳出在“自配药”资质与质量方面的纠缠，看看事件背后的其他问题。
在刚刚结束的“两会”上，中医药的发展成为了与会代表们热议的话题之一，包括如何让有5000年历史的中医药发挥优势，要不要为中医药立法，如何培养中医人才等议题都被热烈地讨论着。全国政协委员、中国中医科学院院长曹洪欣更是在全国政协十一届一次会议上呼吁，保持和发扬中医药理论与实践的先进性，充分发挥中医药在社会经济发展中的作用，要把发展中医药作为国家战略。
记者就此次中药含砷事件与一名潜心研究古方多年的基层中医交流了一番。该中医告诉记者，其实没有必要对此产生恐慌。“枯痔散”是中医古方，药方中的确含有砷。砷虽然有毒，但是在不少古方里都有少量的使用。唐代以前用得比较多，随着现代西医的引入，中医对砷化合物的使用就渐渐变少了。该中医说，这个方子的效果是不错的，但是它就像一把双刃剑，既能治疗疾病，又会给病人带来中毒的危险，所以一定要注意用法、用量。为了保证火候拿捏得准确，通常，这样的古方都是要通过口传面授的方式师徒相传。这其实也反映了要解决好中医人才培养、技术传承的问题。
这位中医师还表示，砷、汞等物质虽然有毒，但是都有相应的解毒药物，因此医生在所开药方中含有有毒化学物的情况下，应该事先就想好解毒的方法，并准备好解毒药物，这样才能做到心中有数、临危不乱。“这样才是对患者生命负责的态度。”他认为，这里面所涉及的，其实是医德问题，而并不是“有毒”古方能不能用的争议。
如果说发展中医药的方向已有定论的话，那么如何规避“转诊危险”则仍显得不甚明朗。如果是“公”对“公”的转诊，那么所有病历、检查结果都要转交到接收医院，还要建立专门的转诊纪录。但如果不是正规意义的由首诊医生提出的转诊，则需要接收的医生从职业规范要求出发，询问“既往史”，这其中就包括“既往就医史”。
此次转诊的双方都三缄其口，我们无法得知当时的具体情况，不过从患者转院后7天才被查出砷中毒的情况来看，上下级医院之间没有很好地共享医疗信息，在很大程度上影响了对患者的救治——即使这很可能是由于患者抛开社区自行转到大医院造成的，但也给我们提出了一个值得深思的问题：如何防止患者因为失去信任而撇开社区中心自行转诊，从而规避这一行为带来的风险。 
链接一
《医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）》摘要
《医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）》于2000年12月5日经SFDA局务会议通过，并于2001年3月13日发布施行。以下为摘要。
第二条 医疗机构制剂是指医疗机构根据本单位临床需要而常规配制、自用的固定处方制剂。
第三条 医疗机构配制制剂应取得省、自治区、直辖市药品监督管理局颁发的《医疗机构制剂许可证》。
第六条
医疗机构制剂配制应在药剂部门设制剂室、药检室和质量管理组织。机构与岗位人员的职责应明确，并配备具有相应素质及相应数量的专业技术人员。
第七条 医疗机构负责人对本《规范》的实施及制剂质量负责。
第三十八条
制剂的标签、使用说明书必须与药品监督管理部门批准的内容、式样、文字相一致，不得随意更改；应专柜存放，专人保管，不得流失。
第四十八条 制剂室应有下列文件：
(一)《医疗机构制剂许可证》及申报文件、验收、整改记录；
(二)制剂品种申报及批准文件；
(三)制剂室年检、抽验及监督检查文件及记录。
链接二
2005年6月22日由SFDA发布的《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》规定，7种不得申报医疗机构制剂的情形分别是：市场上已有供应的品种，含有未经国家食品药品监督管理局批准的活性成分的品种，除变态反应原外的生物制品，中药注射剂，中药、化学药组成的复方制剂，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品以及其他不符合国家有关规定的制剂。（百里）
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