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中华医学会首次对江苏医患争议作出鉴定，推翻了省市两级医鉴单位的结论，直称构成医疗事故，艰难维权七年的患者张家福终于等来了一份对其有利的医疗事故鉴定书。
专家称张家福的遭遇折射了我国医患争议处理体制中的种种漏洞，
一个更公开、更透明、更权责明确的医患争议处理体制亟待建立
■新闻索引
2005年5月31日，一个阳光灿烂的下午。南京市鼓楼区人民法院内，52岁的张家福接过工作人员递上的一份文件。这是中华医学会医监办针对江苏省医患争议出具的首份医疗事故技术鉴定书。工作人员催他在接收单上签字，他拿起笔来，又犹豫了：“你让我把结果看过再签字好吗？”张家福用颤抖的手翻开薄薄的鉴定书，目光落在最后两行黑体字上：“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条规定……本病例医疗事故争议属于二级丁等医疗事故，医方应承担主要责任。”张家福一时疑在做梦，他咬了咬小手指，很痛，不是梦。他全身的血液一下涌上头顶，高举双臂，孩子般呼喊起来：“我终于成功啦！我终于成功啦！”这一天，对于已近乎一无所有的南京人张家福来说，渴盼了整整七年。而张家福的这七年，更是折射了我国现行医疗事故争议处理体制中的种种漏洞。
事发：三次手术“意外”接踵袭来
时光追溯到七年前。1998年8月24日，南京栖霞区靖安镇滨江村村民张家福因咳嗽、胸闷伴发热入住南京市胸科医院。经诊断，为右下肺结核伴绿脓杆菌感染。内科保守治疗效果不佳，于9月28日转入外科治疗，拟行右下肺切除术。但在10月16日手术时，院方却是在气管插管＋静脉复合麻醉下，对他进行了右全肺切除术。手术记录如是记载了术中一些步骤：“食管在术中分离粘连时损伤，下（切除）胃管后，缝合食管裂口。”“在游离水平裂和肺门时，由于粘连肺动脉干破裂出血，”随即“在心包内结扎、缝合肺动脉干”进行修补处理，期间不得不进行右全肺切除，并放置胸肺引流管一根。这次手术记录最后一句话为：“术中出血3800ml，输血2600ml。患者安返ICU。”
此次术后不久，因食管损失后修补不善，张家福又患上了“食管胸膜瘘”。11月3日，他再度躺上手术台，这回是要进行空肠造口术。手术记录写道：“找到曲氏韧带，取出空肠。距曲氏韧带16厘米处在空肠口上做二个荷包，切一小口，插入白色硅胶管一根......固定硅胶管缝合3针，在左上腹壁切一小口，引出硅胶管，固定于皮肤与腹膜上。”12月17日，经对症治疗病情稳定后，医院又给张家福放置了钛镍记忆合金带膜食管支架。
至1999年1月4日，院方对张家福进行复查时，发现植入的食管支架“内径偏小，弹力不足”，起不到作用。但由于当时给他做植入手术的医生出国了，其他医生表示不便代劳把支架取出。一直等到这位手术医生半年后归国，至1999年7月再给张家福进行检查，发现支架被后生出的肉芽嵌在食管内，很难取出。而张家福到后来只能靠打杜冷丁止痛，他曾再三找院方要求处理。
至1999年12月22日，院方给张家福进行了第三次手术。即食管带膜支架取出术、食管剥脱术、胃与食管颈部吻合术。如此一来，他的食管就连同支架一块被切割取出，而胃则被提高到了胸腔部位。这次手术后约半个月，已经打了14个月流汁的张家福，在截掉了食管之后，终于可以进食了———食物咽下去直接到胃里。
患者： “偷”来病历发现手术疑点
从此他一副昂首挺胸模样，而无胃囊填充的下腹则平坦得近乎凹陷。“我现在吃饭就跟吃猫食一样，不能多吃，一顿三五块饼干就饱了。吃饭的时候还不能喝水，否则盛不下。少了又饿，一天就要吃四五顿。睡觉更苦，身子左侧睡了，胃就压到左侧的肺，呼吸困难；往右侧睡，肺又压在胃上，反胃也难受；要是平躺着，胃酸又会涌到嘴里来。所以只能斜倚着身子睡觉。”6年来的每个白天黑夜，张家福都这样度过。
第一次手术中的具体情况，张家福在术后长达两个月的时间内毫不知情。看着身边其他病友下了手术台就能吃饭，而自己却总是不停地打流汁，他很奇怪。
“我问医院到底第一次手术做了些什么，他们不告诉我。后来我就决定偷病历看！”
张家福还记得，那是1998年3月的一个深夜。他与妻子直等到护士睡着了才敢行动。“后半夜没什么事情，护士睡了。我就催我爱人去值班室偷病历，她胆小，不敢，没办法只好我自己下床去找。那情形，真是惊险啊！我几乎就是猫着腰爬过去的。还好，我终于偷到了自己的病历！”
病历拿回来一看，两人更睡不着了。“那字不好认，可我们还是能看出来，肺动脉干血管被划伤了，补血管又把全肺切掉了，切全肺时又割伤了食管，还失了那么多的血。这都是很不应该的，这不是医疗事故吗？我差点在手术台上就没命了啊！可后来我爱人问他们一个医生，竟然说我的食管是发烧给烧坏的！”
起诉： 患者一怒将医院告上法庭
种种解释无法让张家福信服。至1999年3月，与院方协调无果后，张家福将南京胸科医院告上了法院。
同年6月1日，鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会给南京市胸科医院送达了要求提供本病例相关资料的通知，但胸科医院一直未予提供。2000年底，张家福无奈撤诉。至2001年5月31日，整整两年过去了，鼓楼区医疗事故技术鉴定委员会又给张家福出具了一份情况说明，称至今未收到院方提供的相关资料，故无法进行鉴定。“我们当时确实没有收到法院的任何通知啊，否则医院也想讨个明白，有什么必要不提供呢？”南京市胸科医院医务处主任许林作出如是解释。
在此期间，张家福的身体情况一直不容乐观，他仍然住在胸科医院中。自偷病历事件后，院方经协商答应暂不收取他的医疗住院费用。至2003年10月18日，治疗便告中断。
至2004年5月14日，张家福自费复查时发现右侧胸腔有大量积液。他要求医院提供免费治疗，院方未允，经济窘迫的他只得自己买些棉球纱布回来，对付着处理一下。至今一年多期间，因积液未能彻底清理，引流伤口也一直是坏了好、好了坏地反复发炎。张家福说，最近一次的发炎，至今已持续一个多月了。
鉴定：中华医学会推翻省市级结论
“总的说来，我还是幸运的，遇上了好人。”张家福说的好人，是指中国卫生法协会理事胡志强先生。2002年，一个偶然的机会听说了张家福的遭遇，胡志强就自告奋勇当了他的代理人。为张奔走了3年多，至今他还没提过报酬，胡志强的帮助给了张家福更大的信心。
很快，张家福再度向鼓楼区人民法院提起上诉。依法律程序，还是需先进行医疗事故技术鉴定，院方这次很配合。
南京市医学会于2004年7月14日出具了医疗事故技术鉴定书，结论为该病例不属于医疗事故。张家福不服结论，又提请省医学会进行再次鉴定。2004年12月21日，江苏省医学会给出的鉴定结论仍然是“本病例不属于医疗事故”。
张家福还是不服。几经周折，他终于将委托书递到了中华医学会。2005年5月24日，结论出来了。“本病例事故争议属于医疗事故，且属二级丁等（最高为一级甲等），医方应承担主要责任。”“收到鉴定那天，我就想，真是老天有眼啊。我跟妻子一商量，就决定通过媒体来跟读者分享这个好消息！还有多少人不知道这条路呢！”6月1日下午，张家福给记者捧来了三级医学会的医疗事故技术鉴定书，他笑着说明来意，双眼却潮红湿润起来。
三级鉴定结论，谁将为法院采用？三级医学会均告诉记者，这最终将由主审法官行使自由裁量权来决定，并非鉴定单位的“级别”最高就最具权威性，南京市胸科医院也称，法官也完全有可能不采信中华医学会的鉴定结论。如此说法，让张家福心悸。但江苏君远律师事务所李淑君主任称，张家福不必如此担心。“从法律上来讲，所有证据都是平等地递交到法官手里，然后由法官来判定哪一份有效，这个说法是成立的。但对于医疗事故技术鉴定来说，如果当庭双方的辩论中没有新的东西来指认某份证据的有效性，本身不懂医学的法官他们一般会采信最高级别医鉴单位作出的结论。国家级的专家相对要比省、市的更具权威性，这是一个基本的道理。而我所了解到以往的一些医疗事故技术鉴定事件，法官一般也是采信最高级别医鉴单位作出的最终鉴定”。
回顾：制度缺陷下患者的七年抗争
在法院的最终裁定下来之前，张家福还将继续住在南京胸科医院。“我在那里就像过街老鼠一样，医生护士看我的眼神都不对！但我还得坚持住医院。”
张家福与医院间的不愉快时有发生。“2003年10月8日，我给自己做了个背心，后面写上‘胸科手术医疗事故受害者’几个大字，就在医院里晃悠，让他们看。后来11月初找医院协调问题没人理，我又穿了一次，他们也拿我没办法！不过更多的时候，我还是努力克制情绪，尽量跟医护人员搞好关系，但很难。”“去年7月13日，医院的五个保安把我连包袱带人往外拖，要把我赶出医院。后来看我气喘不上来快憋死了才放手。我一口气跑回病房，一看我的病床已经安排旁人住上了，我又冲向另一个空病床躺下。我的气不够，喊医生护士给我氧气，一个不理我！后来我打电话给律师，当天晚上才给我接上氧气。”张家福称，住院期间，他也在“积极抗议”。
在南京市胸科医院医务处长许林的记忆中，这件事应当如是描述：“因为张家福老穿着那件有损医院形象的马甲到处晃，逢人就讲他的事情。后来保安就与他沟通，希望他在积极配合治疗的同时，要通过法律途径解决问题，不要闹事，但医院从未要赶他走。”
入院七年来，张家福已经经历了三次大抢救。第一次手术时肺动脉干破裂大出血，最终挽回一命。再是后来脓胸感染，多日高烧不退，昏迷一周，行将不治了，是妻子求来专家会诊，将他从死亡线上拉了回来。此外，还有一次输血反应，全身过敏，“医生说，如果再迟几分钟，血在心脏里冰结起来，我就没命了！”
事实上，张家福也曾有过赴死的念头。“三次手术后那段时间，我身子非常虚，每天要靠拉一根绳子才能坐起来。有一天我想把绳子解下来拴到头顶吊死算了，给我爱人发现拉住了。后来一连半个月，她每晚就守在床边握着我的手睡觉。只要我手一动，她就醒。她整天整天地哭，到后来我也心软了。我就答应她说，你放心好了。从今往后，阎王不找我，我就不找他……”
陪护到2001年，妻子也患了病，几度出血。保守治疗三个月后痊愈了，但再也不能干重活。张家的田地自1998年起至今一直荒着，三级医疗鉴定费用全是他找人借的。最后一次鉴定，是托人贷款一万元才得以赴京做成的。目前为止，张家福已欠了南京市胸科医院一笔“巨债”，胸科医院称，几年来仅院方用在他一人身上的药品费用便达十余万元。事实上七年来院方对他这位病人也颇感无奈：“我们一直在跟他协商，但协商不出一个好结果来。但他的欠款我们一直没找他要，我们也希望能一下子有个好办法把问题给解决了。说实话，他很厉害，我们医生护士都不敢惹他。”许林一提张家福，感慨就多了起来。“不过他真是幸运的，命够大！”
疑问： 为何同样手术鉴定结论不同
记者面前的三份医疗事故技术鉴定书上，对院方诊治概要的介绍并无多大差别，而专家的分析意见却观点各异。
南京市医学会分析意见称：“患者术中发生的食管损伤及术后发生的食管下段瘘属于手术并发症。并发症发生后医方进行了食管支架置放与取出、食管剥脱等积极的治疗，措施得当，但有些措施值得商榷。患者目前的状况是自身病症发展演变的结果，与医方的医疗行为无直接因果关系。”
江苏省医学会的分析意见称：“对该患者的疾病诊断明确，有手术适应症。整个医疗过程符合治疗原则。由于肺部慢性化脓性炎症、严重的胸膜增厚与粘连，使正常的解剖层次不清，导致手术误伤食管；肺切除发生食管损伤是一种少见的并发症，医方在抢救过程中态度积极，措施得当，使病人基本康复。医方对食管损伤的处理缺乏详细记载，对其严重性、复杂性认识不足，导致食管切除的后果。”
而中华医学会分析意见则称：“医方对患者所患疾病采取的右肺中下叶切除术有手术指征，但医方存在以下过失：一是术前对手术难度和复杂性估计不足，对可能出现的意外防范措施不力。二是术中操作情况不慎引起肺动脉干损伤后处置不当，造成右全肺切除。三是术中分离肺粘连过程中损伤食管并非不可避免。四是在胸腔严重污染情况下，行单纯食管修补方法欠妥，造成修补后食管胸膜瘘、脓胸。五是放置食管支架位置不当，食管胸膜瘘的问题未能解决，最终导致食管切除、食管胃颈部吻合术。”“鉴于患者系右肺中下叶支气管扩张感染伴肺不张，病程较长，手术有一定难度，但医方的医疗过失行为违反了胸外科治疗常规，与患者的损害结果有因果关系，故医方应负主要责任。”
“为何同样的操作，一会成了措施得当，一会成了少见的并发症，一会又成了处置不当？如果南京市医学会第一次鉴定就给出了公正的结论，我还用得着费那么多事吗？”张家福对于专家意见的不一致表示不解。
“专家的认识上有差距，这很正常。”南京市医学会医监办主任叶少生对此并不奇怪。“每个专家都有独立的鉴定权利，最终少数服从多数。如果一个医疗行为本身争议就大的话，专家意见比例可能是4比3，认为构成医疗事故的多一票，结论就是构成；如果换一个也认为不构成事故的专家，比例成了3比4，结论就是不构成了。”省医学会工作人员亦认为，鉴定专家站在各自的角度去理解，有不同看法并不奇怪。
中华医学会办公室一工作人员也认为，三级鉴定结论不一致，个中并无必然因素。该工作人员同时称，一般来说中华医学会对于选择受理什么样的医疗事故技术鉴定诉求，也是会再三选择的。虽然相关条例规定，在国内有较大影响或属疑难病例的可申请由中华医学会进行技术鉴定，但实际操作中，这两个条件还有较大的弹性空间。该工作人员认为，张家福的病例能被受理并得出了他所期望的结论，非常难得。
记者就此病例采访南京其他几家医院的相关医生时，一听手术过程，几乎所有医生都觉得很离奇。“肺切除手术居然也能犯出这样的一连串错误来，真是闻所未闻。这么失败的手术，怎么还不构成事故呢？”某三甲医院一主任医师甚至称，能把一个手术做出这样接二连三的失误，对于一个成熟医生来说，也是件不容易的事。“我个人认为，这样的手术明显是犯了很大错误，给病人造成了极大痛苦。如果我是专家组成员，我会认为构成事故。但现在我是旁观者，最终的权威意见还要听医学会专家组的。”该医师表达意见时很是谨慎。
反思： 现有制度无法保障鉴定公正
“给我做手术的医生，就是市医学会专家库的成员。这次是他手上的事给人家鉴定，下次就是别人的事给他鉴定。这样的专家鉴定组，上了现场一个眼神就够了，这能叫第三方吗？其实还是第二方！”张家福对于医学会专家库的独立性提出质疑。
事实上，现行医鉴政策引发的争议一直不少。中国卫生法协会理事胡志强指出，现有相关条例对于鉴定组的专家与医学会逃避责任提供了保护伞。“给出鉴定结论的专家应当是一个自然人，否则无法到庭作证，一旦证实他作出错误结论，也应当追究其法律责任。可现在的方式呢，因为是抽签，你根本不知道是哪些专家做出的结论，而鉴定书上也没有任何人的签字。要求他们作为证人到庭时，鉴定方也总是缺席。在这样的情况下，专家不需要对任何人负责，还有什么来制约他们去作出公正的鉴定呢？”
“遇到要求鉴定方出庭的，我们也很为难。叫谁去？是提出少数意见的，还是占多数意见的专家？这不能暴露，显然都不合适。”南京市医学会医疗事故技术鉴定办公室叶少生主任也为此困扰。“我们有时想让鉴定组长上去，可鉴定组长的个人意见，有时与鉴定结论也是不一致的，这样让人家怎么对待质问？后来我们就与法院协商，由鉴定组长写个材料，给其他鉴定组成员过目，意见一致后盖上医鉴办的章，再送上法庭。”
而江苏省医学会对于现行医疗事故技术鉴定中少数服从多数的基本原则也提出质疑。“医疗行为是否构成事故，应当像一个人是否犯罪一样，可以一目了然的东西。可现在呢，居然先由专家提出不同意见，然后再集中，这把一个原本要求非常科学严谨的学术问题、责任认定问题，最终变成了民主生活会上的举手表决了。这样一来，医患纠纷的裁定权就集中到几个甚至是一个专家的意见上去了，随意性非常大。这对医患双方都是说不通的东西。所以我们现在也很难，一个鉴定下来，如果是构成，医院会很不高兴，说我们不公；如果鉴定下来是不构成，患者又要来讨说法。这是专家得出的结论，我们怎么跟人解释？这个制度真是需要更加完善。”
而8500元/次的鉴定费用也让中华医学会感到吃紧：“抽专家时一旦抽到两个以上外地专家，飞机来回呼地一圈，钱就不够了，我们经常贴钱！”这样的苦恼，江苏省医学会也遇到过：“抽几个外市专家，来回车费，在南京的食宿费，七七八八花下来，3500块钱一般扛不住。可对于那些由患者掏钱的来说，已经非常吃力了！说起来，这个鉴定可真是劳民伤财不讨好。”
南京市胸科医院对于中华医学会的鉴定有些保留意见：“最终法院怎么判决，我们都会正确对待的。可在南京来讲，我们医院在学术上本来就不算领先，而这件事又发生在1998年，如果拿现在国内先进的医疗技术水准来要求我们，是不是有些苛刻呢？毕竟医生都是想把人看好的，出这种事情谁愿意？专家在作出鉴定时，是不是也可以考虑一下医院的实际能力？”
数字： 八成基层的鉴定结论被推翻
众说纷纭之际，有一组数字值得关注。一是在2004年，全国市（县）级医学会作出的医疗事故技术鉴定中，结论为构成医疗事故的占了全国鉴定病例总数的20%左右（南京市医学会提供数据）；二是“自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，截止到2004年8月31日，中华医学会先后收到全国各地包括各级卫生行政部门和司法机关、医患双方当事人等要求委托鉴定的236起，按照《条例》所受理案件必须符合“疑难、复杂，有重大社会影响”的规定，受理鉴定委托61起，目前已鉴定37起，其中有7起与再次鉴定所定的事故等级和责任程度一致，符合率为18%。”（来自中华医学会新闻与宣传工作办公室）这就意味着，自2002年9月1日至2004年8月31日，中华医学会已鉴定的37起中，否定了再次鉴定（各省级医学会）所定的事故等级与责任程度的病例为30起，占已鉴定总数的82%。
为何在首次鉴定中，认定构成医病事故的比率这么低，而到了中华医学会后被否定的鉴定结论比例又那么高？记者就此询问中华医学会时，未获完整答复。但办公室一工作人员告知，基本上，向中华医学会提出最终鉴定诉求的，多是患者或其家属，由医疗单位申请的他印象中还没有。而一般来说，患者只会对“不构成医疗事故”的结论不满，所以上诉时，也是期望得到一个“构成医病事故”的结论。以此推理，82%究竟是怎样的结论，也不难想象了。不过三级医学会对于造成这两组数字的原因，仍一致认为是“专家意见不一，正常现象。”而作为历经三级鉴定的张家福，却有不同设想：“省里市里的，跟医院都熟悉，怎么好意思判构成呢？而到了中华医学会，全国各地的专家，相对要接近‘第三方’的身份，自然要更接近我们患者的立场了。”
律师： 医患争议处理机制亟待健全
“听到张家福说自己幸运，我就觉得很心酸。”身为代理人的胡志强对张的命运有着不同理解：“如果幸运，他会遭遇这样骇人听闻的手术吗？如果幸运，会把七年时光都交给医院吗？如果幸运，他会历经三级鉴定才得到公正答复吗？跟那些利益受损却无法维权甚至采取极端做法的患者相比，他是幸运多了。但我们需要的是一种能在医患双方之间扮演公正公平公开角色的第三方，来制约双方的权利与义务。不论医疗单位还是患者，其实都不需要幸运，只需要公平。而要达到公平，我们就要尽快建立合理健全的制度！”
“现在的医疗事故官司，说穿了是医学会判案，对患者很不利！”江苏君远律师事务所李淑君主任称，现行的医鉴制度仍然无法体现公正：“法官对医学一点不懂，甚至连病历都看不懂，只能听医学会的鉴定情况。这种情况下，人家讲的是真是假，是否合理，法官都没有判断能力。如此则司法的公正不能体现，还怎么去判案？”李主任介绍了国外在处理医患争议时采取的一些办法，并认为其中有值得借鉴之处：“美国在处理医患争议时，会要求作出鉴定结论的医师上庭作出质证，并对他们所作出的结论承担法律责任。这样一来，至少鉴定方是透明公开的，也对自己的行为承担起了责任，相对好多了。而日本则在相对集中的地区专门成立了医事法庭，只审理医患争议的案子。法官具备非常丰富的医学知识，也保持独立性，医患双方必须提供全面的资料，是否构成医疗事故，由法院当庭了解全面情况后作出鉴定结论。之后的赔付情况，也根据鉴定结论来定。这是比较理想的医患争议处理方式。”
李主任称，目前全国人大对于如何健全医患争议处理条例，也一直在做各种调研工作，她也希望国内能借鉴国外一些先进做法，最终尽早推出适合中国国情的处理条例，以保障医患争议在专业、独立、透明的环境中顺利解决。快报记者吴聪灵
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医疗事故鉴定
2002年9月1日起正式施行的《医疗事故处理条例》对医疗事故鉴定作出了如下规定：
医疗事故技术鉴定由医学会负责组织进行，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。参加医疗事故技术鉴定的专家由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。专家鉴定组成员有下列情形之一的应当回避，当事人也可以申请其回避：是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；与医疗事故争议有利害关系的；与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。
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