幼童脑瘫，谁之过
 

案例6、法院改变医疗事故鉴定结论的责任认定案例

幼童脑瘫，谁之过中年得子，由喜转悲

余老板已四十出头，事业有成，自己开办的公司生意是红红火火。遗憾的是结婚多年，仍然是膝下无子。经多方求治，老婆终于怀上了。２００1年１２月的某一天，余老班把老婆送到某妇幼保健院产房分娩。余老板是个传统思想比较重的人，希望老婆为他生个大胖小子。老婆进产房，余老板在焦急地等待着。经过一段时间的等待，婴儿终于呱呱坠地。产房的护士告诉他，是个男孩，体重３公斤多，哭声嘹亮，阿氏评分为满分10分。听到这个消息，余老板真是心花怒放，喜笑颜开。

  但余老板没有高兴两天，就开始为刚出世的儿子担心了。新生儿生后第三天开始出现面部孔膜黄染、逐渐加重、轻微嗜睡、吸吮力差等症状。余老板和他老婆向医生反映这些情况，医生并没有引起注意。随着时间的推移，余老板发现他的儿子与别的小孩发育相比，明显要差许多，同样大的小孩，别人的已开始哑哑学语、蹒跚学步了，他的小孩却不会。余老板急了，于是带着他的儿子到个大医院求治。

专家教授告诉他，他的小孩属于脑瘫、极重度智能障碍，这种残疾将是终生的，原因很可能是小孩出生后黄疸引起的胆红素脑病，又叫核黄疸。胆红素脑病是由于血中胆红素增高，主要是未结合胆红素增高，后者进入中枢神经系统，在大脑基底节、视丘下核、苍白球等部位引起病变，血清胆红素３４２ｕｍｏｌ／Ｌ（２０ｍｇ／ｄｌ）就有发生核黄疸的危险。主要表现为重度黄疸，肌张力过低或过高，嗜睡、拒奶、强直、角弓反张、惊厥等。 本病多由于新生儿溶血病所致（母婴血型不合最多，Ｇ－６ＰＤ缺陷次之），黄疸、贫血程度严重者易并发胆红素脑病，如已出现胆红素脑病，则治疗效果欠佳，后果严重，容易遗留智力低下、手足徐动、听觉障碍、抽搐等后遗症。因此本病预防是关键。发现新生儿黄疸，应及早到医院诊治可预防本病发生。听了专家教授的话，余老板陷入了无限的悲伤之中。原本认为自己的事业有了接班人，没想到到头来却是竹篮打水一场空。同时，余老板也认识到，某某妇幼保健院对他儿子残疾负有不可脱卸的责任。因为在他孩子发病的３天里，他和他老婆多次向值班医生反映病情，但院方未按规定请儿科医生会诊，也未将孩子转到儿科治疗，而是放任病情发展，最终导致孩子终生残疾。

协商：医疗机构拒绝认错

余老板到某妇幼保健院要求该院承担他儿子脑瘫的赔偿责任。该院认为他们对产妇及其新生儿的处理是符合医疗常规的。

该院认为脑瘫的病因有很多，既可发生于出生前，如各种原因所致的胚胎期脑发育异常等；也可发生在出生时，如新生儿窒息、产伤等；还可发生于出生后，如某些心肺功能异常疾病（先天性心脏病，呼吸窘迫症等）引起的脑损伤。引起脑瘫的原因归纳起来有：一、低体重儿，包括早产未成熟儿，足月小样儿。这些婴儿均不同程度宫内发育迟缓。同时也影响中枢神经系统发育，且常并发室管膜下出血和脑室内出血，后者易引起痉挛性两侧瘫。二、先天性异常，包括各种原因引起的脑发育异常，如神经管闭合不全致先天性脑积水、脑泡演化发育障碍所致的全前脑及神经细胞移行障碍所致的平脑回畸形，巨脑回畸形以及小多脑回等，包括联合障碍所致的透明隔缺如或发育不全。三、脑缺氧缺血，故凡能造成母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，或导致新生儿动脉低血压、静脉淤血者，均有可能引起脑缺血缺氧，造成大脑损伤而遗留脑瘫。这此因素包括母亲因素：如患妊娠高血压综合征、心力衰竭、大出血、贫血、休克或吸毒，药物过量等；胎盘异常：如胎盘早剥、前置胎盘、胎盘梗死或胎盘功能不良等；胶带血流阻断；如胶带脱垂、压迫、打结或绕颈等；循环衰竭；红细胞增多症等。四、核黄疸，也是脑瘫的重要病因，由于围产医学进步，核黄疸引起脑瘫比例下降。

  为了解决双方的医疗纠纷，医院建议进行医疗事故技术鉴定。余老板同意了医院的建议，2003年9月双方共同委托某区医学会进行鉴定。

鉴定：医疗机构负次要责任

医学会受理后，查阅某妇幼保健院的病历。2001年12月某一天，孕妇（余老板之妻）在某妇幼保健院产房自然分娩出小孩，当时新生儿情况良好。因分娩时羊水混浊，医院予该新生儿每天肌注两次青霉素，预防感染，每天肌注1次维生素K，预防新生儿出血。次日，该新生儿开始出现面部孔膜黄染、逐渐加重、轻微嗜睡、吸吮力差等症状。该新生儿出生第三天下午和第四天上午的两次体温检测分别为38℃、39℃。医院给予新生儿静脉输液，口服鲁米那片处理后，体温降至37.4℃。

依照法定程序，某区医学会于２００３年１1月作出医疗事故技术鉴定结论。在医疗事故技术鉴定书中，医学鉴定专家分析意见认为，医疗机构存在违法违规事实：观察病情不仔细，发现病情后未能作相关检查，以给诊断及治疗提供依据；对病情估计不足，病情变化后未能及时报告上级医师，组织会诊，延误了诊断和治疗时间；病程记录欠认真。鉴定书还认为，余某的脑瘫、极重度智能障碍等后遗症的原因是病人体质因素、病程发展快、病情严重，加上医方没能及时发现病情变化，延误诊疗所致。但是对此类病人，尽管得到及时的干预治疗，也不能完全避免部分病人病情发展的严重后果。因此本病例为一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。

判决：医疗机构负全部责任

余老板接到医学会的鉴定报告书后，对医学会的鉴定结论表示不服，认为医院应承担他儿子脑瘫的全部责任，于是以他儿子余某为原告向法院提起诉讼。法院审理后认为，被告某妇幼保健院是对患者的健康承担特殊义务的合法医疗机构，医学会的鉴定认定被告存在过错行为是客观公正的，但是，在没有事实依据的情况下就认定“余某现在的脑瘫、极重度智能障碍等后遗症的原因是病人体质因素、病程发展快、病情严重，加上医方没能及时发现病情变化，延误诊疗所致。但是，对此类病人，尽管得到及时的干预治疗，也不能完全避免部分病人病情发展的严重后果”，因在鉴定中鉴定人没有提及余某体质有何特殊的状况，且被告根本没有对余某出现的黄疸采取过任何治疗措施。而权威医学证明，新生儿出现病理性黄疸后，不加处理的，血清胆红素浓度会迅速升高，并突破血脑屏障，约在１２—２４小时内形成核黄疸，造成不可逆转的脑性瘫痪。而被告发现卢某出现黄疸症状后，耽误治疗的时间大大超出了上述时间界限，而且胆红素的的数值已远远超过了医学的阈值３４２ｕｍｏｌ，达到４６１ｕｍｏｌ，故医学会认定被告承担次要责任的鉴定结论显然缺乏事实依据和医学依据。 因为医疗事故纠纷案件采取的是举证责任倒置原则，被告举不出任何余某的损害结果与其医疗过错无关的证据，且原告方对于损害结果也没有任何的过错，因此，被告某妇幼保健院应对卢某的损害承担完全责任。

律师点评：

一、医疗事故的责任程度的认定

在本案中医学会与法院对某妇幼保健院构成医疗事故的认定是一致的，但对责任程度的认定却明显不同。

卫生部颁布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条对医疗事故的责任划分进行了规定，分为四个等级：完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。责任的认定主要考虑医疗过失的大小与患者自身疾病对患者损害后果的参与度大小。完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。在审判实践中责任认定的具体赔偿比例是：完全责任为100%、主要责任为70%、次要责任为30%、轻微责任为10%。

《医疗事故处理条例》第三十一条规定，专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。第三十三条第（二）项规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的不属于医疗事故。因此，在对医疗事故的责任认定时医学鉴定专家会考虑到患者病情、患者的个体差异与患者的特殊体质问题。在本案中医学会的鉴定就考虑了患者病情、患者的个体差异与患者的特殊体质问题从而认定医院对小孩的脑瘫只承担次要责任。

    二、鉴定人在民事诉讼中的地位

    鉴定结论是专家接受司法机关的委托或聘请，运用自己的专门的知识或技能，并借助一定的方法和仪器，对与案件有关的专门性问题进行分析研究作出判断性意见，是专家进行认识活动的过程和结果。作出鉴定结论的专家即鉴定人，鉴定人是一种特殊的证人，即专家证人，鉴定结论则是专家意见。

    鉴定结论除具有一般的证据特征外，还具有其本身特殊的功能：即转化证据的功能，其他证据通过鉴定转化为鉴定结论，使当事人提供的普通证据，由法官委托鉴定，从而变成定案的关键性证据。鉴定被作为辅助法官断定事实的手段，有人视鉴定为一种准司法行为，鉴定人的诉讼地位超过证人的诉讼地位，鉴定人被视为“科学法官”。这种看法在医疗事故民事赔偿中比较突出，在司法实践中，法官一般都是根据医疗事故技术鉴定结论判案。医疗事故技术鉴定结论不构成医疗事故的，患者方就很难得到赔偿。如果医疗事故技术鉴定结论构成医疗事故的，鉴定专家会认定事故的等级与责任程度，法官要做的就是按计算器，算出赔偿数额作出判决。这实际上是法官放弃审判权的表现，对当事人尤其是对患者方不负责任的表现。

我国民事诉讼法规定，鉴定人与证人、诉讼代理人等同为诉讼参与人。鉴定人是由司法机关委托的诉讼参与人，既不是任何一方当事人的证人，也不是法官的科学辅助人，是处于中立地位的诉讼参与人。鉴定结论是鉴定主体的认识结果，其产生的过程及存在的形式具有主观性。因此处于中立地位的鉴定人作出的鉴定结论是与其他证据并列的、证据地位相当的证据，必须经过质证认证后才能作为定案的依据。

在本案中，法官对鉴定人在诉讼中的地位的认识是符合法律规定的，对医疗事故技术鉴定结论并没有盲从，并没有把鉴定人视为“科学的法官”。本案的法官正确履行了审判权，对医疗事故技术鉴定结论进行质证后，根据案情的实际情况，改变了鉴定人对责任程度的认定，有效地维护了患者方的合法权益。（发表于《健康财富》周刊2005年第5期）

编辑张早刚律师