无证行医·医疗合同·法律后果
 

无证行医·医疗合同·法律后果

王文利 王书林

           ２００３年１０月５日，原告伊买尔·热合曼被人用开水烫伤胸部、背部，原告被公安派出所的民警送至被告徐清官处治疗，原告在被告处治疗２６天，基本治愈。被告收取原告治疗费７１００元，原告给被告出具欠医疗费７９００元欠据一张。被告具有一定的治疗烫伤的专业技术，且得到周围人的认可，但被告未取得医师资格，未到卫生行政部门注册，属非法行医。原、被告因医疗费用及损失赔偿问题引起诉讼。

    一审法院经审理认为：原、被告之间是一种医疗服务合同关系，因被告没有医师资格而不具有从事医疗服务的主体资格，其从事医疗服务的行为违反了法律的强制性规定，故双方间的医疗服务合同是无效。虽然原、被告之间的合同无效，但原告在被告的治疗下烫伤基本治愈，身体恢复了健康也是不争的事实，被告对原告没有侵权行为，因此对原告要求被告赔偿精神损失费、鉴定费、交通费的诉讼请求不予支持。至于原告要求返还已收取的治疗费，因原告的疾病已得到治愈，理应支付相应的代价，被告即使无证行医，也不能将治疗费返还原告，而是由卫生行政部门予以没收并处罚款，因此对原告要求返还治疗费的诉讼请求亦不予支持。遂判决：驳回原告的全部诉讼请求。原告不服一审判决，提起上诉，二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

医疗服务合同是否有效

    因医疗服务是一门专业技术，关系广大人民群众的生命健康，世界各国一般均规定了严格的医师执业准入制度。《中华人民共和国执业医师法》明确规定：“国家实行医师资格考试制度，以师承方式学习传统医学满三年或者经过多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或医疗、预防保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或执业助理医师资格考试。医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或执业助理医师资格。取得资格的，可以向县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，医师经注册后，可以去医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、类别、范围，从事相应的医疗预防保健业务，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”被告没有医师资格，当然也没有经过注册，也不是在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防保健和一般医疗服务的乡村医生，因此被告不具有提供医疗服务的主体资格，其从事医疗服务的行为违反了法律、行政法规的强制性规定，原、被告之间的医疗服务合同是无效的。

原告的治疗费应否返还

    原告在遭受烫伤、生命垂危之际被民警送至被告处治疗，是因为被告具有一定的治疗烫伤的专业技术，且得到周围群众的认可。人体在遭受烫伤后，往往伴随着感染等其他并发症，烫伤被认为是医学上一种比较难治的疾病，原告在被告的治疗下，烫伤基本痊愈，身体恢复了健康。被告没有因无证行医而给原告造成损失，故原告要求被告赔偿精神损失费、鉴定费、交通费的诉讼请求当然不予支持。

    被告已收取的治疗费是否因合同无效而返还给原告？对合同无效的法律后果合同法第五十八条规定：“合同无效或者被撤销后，因该合同取得的财产，应当予以返还；不能返还或者没有必要返还的，应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失，双方都有过错的，应当各自承担相应的责任。”医疗服务合同属于特殊的劳务合同，行医者提供的医疗服务具有不可返还性，故而无法适用无效恢复原状的返还原则，只能折价补偿和按照过错赔偿损失。医疗费因不同等级医院收费标准不同，用药不同、治疗难易程度不同，收费标准和计算办法复杂多样，同样的疾病因患者个体差异所需治疗费用也不同。以何种标准折价补偿是一个很棘手的问题。对无效的医疗服务合同处理应当把握如下原则：

    其一，应当区分医疗服务是否已取得了相应的治疗效果。按照合同法的规定，医疗服务合同无效的法律后果是折价补偿和按照过错赔偿损失。“折价补偿”首先应确定履行无效合同，无证行医者提供的医疗服务是否对患者有相应治疗效果，然后才存在补偿问题，没有治疗效果就不补偿。如果经治疗痊愈，患者应当按照约定支付治疗费。如经治疗不仅没有取得治疗效果，反而加重患者病情，造成伤残死亡的，无证行医者按照过错赔偿损失。原告的伤情经被告治疗已治愈，原告理应支付相应对价，对其要求返还治疗费的诉讼请求应当不予支持。

    其二，人民法院应向卫生行政部门发司法建议书，建议对非法行医者进行行政处罚。

    有一种观点认为无证行医者因无效的医疗服务合同取得的利益是非法所得，依据民法通则第一百三十四条第３款有关“人民法院审理民事案件时，可以收缴当事人进行非法活动的财物和非法所得”的规定，由人民法院采取民事制裁措施，对无证行医者因无效的医疗服务而取得的利益予以收缴。该观点是错误的，无证行医是一种行政违法行为，《中华人民共和国执业医师法》第三十九条规定：“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处１０万元以下的罚款。”人民法院不得行使行政权，对无证行医，人民法院应当发司法建议书，建议卫生行政部门对无证行医者进行行政处罚。

点评：

    医疗合同是医疗机构或者医师提供特殊的医疗技能、知识、技术为患者诊治疾病，患者支付医疗费用的合同。在性质上，医疗合同属于提供劳务的合同，且是以处理一定事务为目的的合同，但不以达成某种特定结果（完全治愈）为要件。因此在医疗合同中，作为医疗服务的提供方是否按照合同约定提供劳务的关键是医生所实施的医疗行为是否适当。因此在目前我国关于医疗合同没有特别规定的情况下，应当按照作为劳务合同典型的委托合同处理。同时，鉴于医疗行为事关人的生命健康及精神健康，因而对于可以从事医疗行为的人员及机构均采用准入制度。因此作为医疗合同不但要符合合同法的一般规定，还得符合相关行政法规的规定。

    在本案中，鉴于被告在不具有执业资格的情况下，为原告提供了医疗服务，因此该医疗合同是否有效首先成为问题。对此应当考察行政法规关于医生执业资格规定的效力。行政法规关于医生执业资格的规定属于强制性规范自无疑问，但从目前法学理论的认识来看，并非所有违反强制性规范的合同均属无效，而应当考察该强制性规范的性质属于管理性规范还是效力性规范。如果是管理性规范，则其行为只是应当受到相关行政部门的处罚，但不影响合同的效力。如我国行政规范中对于租赁合同要求办理登记的规定，就属于管理性规范。因此双方当事人签订租赁合同，没有办理登记，不影响租赁合同的效力。但行政机关作为管理部门，可以对于出租方脱逃行政管理的行为处以相应的行政处罚。如果强制性规范的性质属于效力性规范，即是否遵守该规范，直接影响由此产生的合同效力。在本案中，对于医生执业资格的准入制度，关涉人的生命健康，当属效力性规范，因此由于被告不具有相应的执业资格，其与原告签订的医疗合同因为违反强制性规范中的效力性规范而无效。

    在确认该医疗合同无效的情况下，涉及相应法律后果的承担。对此，合同法第五十八条规定：“合同无效或者被撤销后，因该合同取得的财产，应当予以返还；不能返还或者没有必要返还的，应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失，双方都有过错的，应当各自承担相应的责任。”在本案中，由于被告在不具有执业资格的情形下提供了医疗服务，其主观上当属有过错，即由于被告的过错导致合同无效。因此，如果该医疗服务造成了原告损失的，被告应当负赔偿责任。但从合同履行的实际情况来看，被告的行为没有给原告造成损失，反而使得原告的病情得到正常改善。需要注意的是，对于是否造成原告损失，不以是否治愈作为标准，而应以是否给原告造成损害为标准。因为医疗服务的直接对象是生理或心理上处于不正常状态的生物，对象的特殊性决定了医疗行为的风险远大于一般的委托行为。因此在这种情况下，对于因果关系的判断，应当考察被告的过错（不具有执业资格）是否使得原告的病情恶化或者被耽误。在本案中，鉴于原告的病情实际上得到了控制，因此不存在要求被告赔偿损失的问题。

    但是，原告能否要求被告返还已经支付的医疗费，对这个问题，法院在处理时往往多有犹豫。应当说一、二审法院的处理是正确的。鉴于被告提供的是一种劳务，因此不能适用无效后双方返还的法律效果，而只能采用折价补偿的方式进行处理。而对于被告的劳务如何折价，笔者认为可以参照最高人民法院《关于审理建设工程施工合同纠纷案件适用法律问题的解释》对于建设工程合同无效以后的处理意见，该司法解释第２条规定，建设工程施工合同无效，但建设工程经竣工验收合格，承包人请求参照合同约定支付工程价款的，应予支持。在建设合同因为资质而无效的情形下，如果承包方已经完成了工程，且工程已经验收合格的情况下，可以参照合同约定支付价款。在本案中，虽然被告与原告的合同因为被告资质而归于无效，但被告的医疗行为实现了双方的合同目的，在这种情况下，同样可以参考合同约定进行折价补偿。当然需要指出的是，建设工程合同在性质上属于承揽合同，因此以实现一定的结果作为确定合同履行的标准。而医疗合同不需要以确定的结果实现为标准。因而是参照建设工程合同无效的法律效果处理。

    最后，由于被告没有医师资质，其行为属于行政违法行为，应当按照相关行政法律进行处理。如果被告的无证行医行为造成严重后果的，在民事上会构成侵权行为民事责任，在刑事上还可能构成刑事犯罪。但双方在合同无效后的民事法律关系应当按照合同法的相关规定处理。

（中国人民大学法学院法学博士  姚欢庆）

编辑张早刚律师