《消费者权益保护法》对医疗服务的区分适用

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《消费者权益保护法》对医疗服务的区分适用 作者： 李 林（福建.福州）    来源： 《中国卫生法制》2006年第1期第14卷     摘要：近两年，各省在修订《消费者权益保护法》的配套地方性法规时，不同程度地将医疗服务纳入了《消法》的调整范畴，本文通过分析医疗服务行为的特殊性，医疗机构的性质，以及医疗机构与患者之间形成的不同医患关系，探讨《消法》对营利性医疗服务和非营利性医疗服务的区分适用。 关键词：消费者权益保护法、医疗服务   适用 《消费者权益保护法》（以下简称《消法》）实施十一年来，为保护消费者权益，维护社会经济秩序、促进经济发民展起了重要的作用，近两三年来，各省都纷纷对原先出台的《消法》配套地方性法规或地方政府规章进行修订，以满足十多年来社会经济发展变化的需要。由于《消法》未明文规定消费者和经营者的定义，各省在修订过程中，对于医疗服务合同是不是消费者合同，医疗服务关系是否属于《消费者权益保护法》的调整范围，医院与病人的关系是不是经营者与消费者的关系，是各方争议的焦点之一。根据《消法》第2、3条的规定，我们可以得出以下解释：所谓消费者，是指为自己和家庭生活消费的目的而购买商品、接受服务的自然人；所谓经营者，是指为营利目的而生产、销售商品或者提供服务的自然人、法人和其他组织；所谓消费者合同，是指当事人一方为消费者，另一方为经营者的合同。卫生部多年前已下发过关于医疗纠纷不适用《消法》的规定，但此规定至令仍然备受质疑。那么，医患双方在提供和接受医疗服务的过程中到底是一种什么性质的法律关系？从医学角度分析，医患关系是医方与患方在诊疗过程中形成的是特定的医治关系；从法律的角度分析，各方的见解和观点各异，其中认为医患关系属经营消费关系（即"医疗消费说"）的观点日渐升温。近两年各地的作法和观点也不相一致，其中，福建、浙江、辽宁、甘肃、云南等省份都不同程度地将医疗服务列入了其地方性立法，认为医疗服务关系是经营消费关系，而上海市经多次易稿后，最终没有将医疗服务列入其《上海市消费者权益保护条例》的调整范围。医患关系是否属于经营消费关系，关键在于对医患关系的法律属性的认定，即判断其是否属于消费关系。如果医患关系是消费关系，那么就应当受《消法》调整，否则的话，则不适用《消法》。因此，医疗关系的法律属性问题，是解决医疗纠纷法律适用问题的关键。笔者认为，应区别看待，医疗服务应据其性质不同而区分适用《消法》来调整。本文旨在对此问题作一浅析。 一、医疗机构和医患关系的性质界定： 随着医疗体制改革的不断推进，医疗机构从原来单一的由政府投资主办，逐步转变成由政府、社会各种资源等多元化主体办医模式；由于解决医疗服务的社会公平性和医疗资源配置的需要，在这种多元化模式中，仍要求以政府为主导，以社会资本介入的市场化为补充。根据医疗机构的是否以营利为目的，可分将医疗机构为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，其中非营利性医疗机构包括：政府所属的公立医疗机构和社会各类团体、组织等举办的非营利医疗机构。根据医疗机构的投资资金来源不同，可将医疗机构分为公立医疗机构和私营医疗机构。 基于上述不同的分类，各医疗机构所具有的性质有所不同。公立非营利性医疗机构是由政府举办，其设立的目的是“救死扶伤、防病治病，为人民健康服务”，而不以营利为目的，他是政府实施一定福利政策的社会公益性事业，不同于一般性的经营性事业。非营利性医疗机构不是经营者。非营利性医疗机构由政府直接投资举办，对引导私立营利性医疗机构的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益，纠正市场失灵，提供私立医疗机构不愿意提供的公益性、福利性服务，提高医疗服务的公平性（包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等），打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等起着不可或缺的作用。私立营利性医疗机构以市场机制为调节，以追求营利为目的，其投资举办的初衷即是为了营利，对其收入也核定征税，所以其性质与公立非营利性医疗机构有别，其具有经营者的色彩。 医患关系在法律上是指医师对患者实施诊断、治疗等过程所形成的法律关系。其不是单一的法律关系，而是综合法律关系。这种医患关系可以分为两种，其一，医疗合同关系。该关系经由患者和医院达成合意而成立。医院和患者之间的医疗关系，主要为医疗合同关系。其二，公益性强制医疗关系。强制医疗是国家基于社会公共利益之目的，要求医疗机构向患者提供特定的诊疗服务。如120病人急救、传染病防治等。在强制治疗关系中，医院提供医疗服务以及患者接受治疗并非自愿，而是政府公益性的体现。所以公益性强制医疗关系只存在于非营利性医疗机构和病患之间，而医疗合同关系存在于营利或非营性医疗机构与患者之间。    二、法律适用的探讨： 目前在我国，医疗机构中公立的非营利性医疗机构占主导地位，营利性医疗机构正在逐步兴起，但仍仅占有很小的份额。由于医疗机构本身的性质不同，决定了其与病人之间所形成的关系存在区别，以下笔者试分析非营利性和营利性医疗机构与病人之间的关系为基础，探讨其法律适用。 （一）从法律关系主体平等性和合同意思自治角度分析 第一，公立非营利性医院、医生与患者相互之间不是平等主体之间的关系，医疗服务中患者的知情权往往受到限制。第二，公立非营利性医疗机构的公益性，决定了非营利性医疗机构的“强制缔约义务”不适用《消费者权益保护法》来调整。即医患关系中的公益性强制医疗关系，与生活消费关系性质不同，《消法》规定“经营者与消费者进行交易，应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则。”依此规定，经营者有缔约的自由，即可以自主决定是否与消费者订立提供商品或者服务的自由，这是合同意思自治的体现，也是经营者与消费者地位平等的体现。但公立医疗机构在提供的医疗服务时，并不能适用该原则。患者可以选择医院，但医院、医生不能选择患者，不得拒绝需要紧急抢救的病人，特别是突发公共卫生事件的处理时，负有强制提供救治服务的义务，这是其公益性决定的，所以，公立非营利性医疗机构在缔约时并无意思自由，这种医疗服务合同不同于一般的消费合同，这种医疗服务不同与经营者向消费者提供的服务，医院不是经营者。这种医患关系并非经营者与消费者的关系。不适用《消费者权益保护法》来调整。第三，在非营利性医疗机构与患者形成的医疗合同关系中，由于非营利性医疗机构具有提供基础医疗服务的政府职责，一般不能拒绝求诊病人，也不能按医疗风险大小确定收费价格，而应执行政府指导价，所以也不具有缔约自由。 由于营利性医疗机构在我还仅处于刚刚起步的发展阶段，其相应的法律定位和管理模式还套用公立医疗机构管理的一些要求，但笔者认为，私营医疗机构即然定性为营利性机构，而且在一些发达的城市甚至出现了贵族医院等现象。营利性医疗机构应当是作为公立医疗机构的补充，政府对营利性医疗机构的服务范围应当与公立医疗机构有所区分，对为民众提供的公益性的基础医疗服务应当由政府来提供，市场化和营利性医疗机构的介入，无法解决老百姓的看病难题。基于此，政府应对一些基础医疗服务限制营利性医疗机构的介入，才是解决医疗服务不公平的出路。而营利性医疗机构则在基础医疗服务之外的康复医疗服务、医学美容医疗服务、休养保健性医疗服务、科研高端医疗服务等领域内放开。故，私立营利性医疗机构在接诊病人时形成的是医疗合同关系，营利性医疗机构是有条件地选择病人，而且现行的医疗机构自主确定服务价格。故不同于公立非营利性医疗机构。营利性医疗机构在一定条件下，享有缔约自由，可以根据其意思自由选择是否缔约合同以及磋商合同的具体内容来避免医疗行业的特殊风险。但是，只要其接诊了病人，就应当履行提供符合合同规定的相应义务，这种医疗服务合同可以适用《消法》的规定。 （二）从法律责任的归责原则角度分析：无过错责任的归责原则不适用于非营利性医疗服务。 《消费者权益保护法》对经营者采取的是无过错责任的归责原则，这是《消费者权益保护法》确立保护消费者的一个重要手段。而《医疗事故处理条例》对医疗事故责任的承担，确立的是过错责任原则。这是医疗服务行为本质属性所决定的，非营利性医疗服务行为具有公益性、高风险性和疗效不确定性。第一，公益性是指公立非营利性医疗机构的向社会提供公共卫生医疗服务，这种公益性使得公立非营利性医疗机构不能像普通消费关系中的经营者可基于意思自治对可预见的风险进行自主选择，而必须接受已经能够预见的风险结果。第二，医疗服务由于受现代医学科学发展的局限，以及不同病人的个体差异，致使其疗效具有相对的不确定性。第三，医疗服务行为相对而言是一种加害给付行为，医疗服务是一种侵入性服务，手术和药物的副作用本身可能对患者造成一种伤害，加上病人自身健康状况的缺陷，致使医疗服务是一种高风险行为，具有高风险性。第四，现行的公立非营利性医疗服务实行的是政府指令价格，这种指令价格低于实际成本不符合商品交易中等价交换的要求，这种服务价格与高风险之间形成了严重的不对称。基于以上特性，医疗服务仍采取无过错责任的归责原则，将不可选择的医疗风险强加于医疗机构，无论医疗机构及其人员是否存在过错，都要求对病患承担责任，既不符合法律的公平理念和医学科学原理，也不利于医学科学的发展和进步。对这种非营利性的医疗服务采取无过错责任，将导致医务人员因自我保护而放弃更有效但风险性大的诊疗方案，而采取保守性治疗，最终损害的仍是病患的利益。 而营利性医疗机构可以拒绝缔约或者提高医疗服务价格等方式，来规避风险或者平衡高风险可能带来的合同责任。基于法律的公平理念和合同的意思自治可以参照《消法》严格责任来调整。 综观上述各省保护消费者的地方立法，即使未加区分地将医患关系纳入《消法》调整，也都只是用零星条款，强调《消法》赋予病人的各种消费权利，如知情权、隐私权益、病历复制权利等内容。而这些内容在医疗服务的行政管理类法律法规如：《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》中早有规定，再将其重复列入《消法》调整无实际意义，立法之时，便是其束之高阁之日。但从另一角度分析，虽然各地都只零星规定了对病人的消费权利的保护，但法理上已将整个医疗服务纳入了《消法》的调整范围，《消法》的主要原则都将适用于医疗服务，如无过错责任原则、惩罚性赔偿责任等。这样势必造成个案诉讼的增多，加剧医患关系的不和谐。所以笔者认为，在《消法》是否将医疗服务纳入其调整范围时，应当充分析各种医疗服务的性质而区分适用。 参考文献： 1、梁慧星.中国的消费者政策和消费者立法,中国私法网  2004年5月17日发表 2、肖素珍等.处理医疗纠纷中应用消费者权益保护法之我见, 中华医院管理杂志[J]. 1999年第4期 3、王振清.医疗纠纷应受《消法》调整, www.law999.net 　 4、徐澜波.海峡两岸保护消费者法律制度比较研究中国私法网  2004年5月17日发表 编辑张早刚律师