麻醉方面的医疗事故

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麻醉方面的医疗事故       　　麻醉为手术操作创造了，配合医生达到治病的目的。麻醉是一项复杂的技术，麻醉药大都属于剧毒药，比一般药物毒性高，需用量大，因而危险性也大。麻醉处在病理演变中的机体上实施，手术又是不良的否则激，因此在麻醉过程中尽管麻醉人员完全按照规范进行操作，但有时仍可出现一些意想不到的问题，如喉痉挛、呼吸道梗阻、心律失常、心搏骤停或对麻醉剂发生过敏等等。          麻醉是各种外科手术治疗过程中所采用的医疗手段。在医学上属独立的分科。麻醉本身就有一定的危险性，尤其是全身麻醉危险性更大，在施行麻醉的过程中，常因忽视麻醉的禁忌症，麻醉用药量过大或误将其它药物当麻醉药使用而造成麻醉方面的过失。直接由麻醉引起患者的死亡，叫作麻醉死。麻醉死多见于全身麻醉，全麻过程中麻药用量过多可导致呼吸中枢的抑制，麻醉诱导期可发生呼吸道的阻塞如喉头、支气管的痉挛等，可引起呼吸衰竭、肺水肿、心跳骤停等。                    现代外科手术常用的麻醉方法有麻醉药浸润注射的局部麻醉；有麻醉药物注入椎管的神经阻滞麻醉及全身用药的全身麻醉三种。                    1.局部麻醉          局部麻醉简称局麻，是各科手术治疗时采用最多的一种简而易行的麻醉方式。局麻一般是比较安全可靠的，但也常因用药量过大，药物浓度过高，药物误入血管内等因素造成医疗过失。如大量麻醉药误注射血管内，常可引起全身麻醉药中毒的反应。所以，术者每在进行深部穿刺注射时，都要作回吸动作，目的就是避免药物误入血管。如果麻醉药进入血液循环过量，引进全身中毒反应，其临床症状常是血液循环系统衰竭或中枢神经系统的刺激现象，出现恶心呕吐、头疼、头昏、休克等症状，急救不及时可导致患者死亡。因此，局麻操作时，要注意机体内神经末梢、神经干、神经丛、动静脉血管的走行方向及分布上的解剖关系，熟练地掌握操作技术，这是避免麻醉过失的基本要求。对因误用其它药物代替麻醉药，误用高浓度、大剂量的麻醉药，或在短时间内使用标准浓度麻醉药数量过大等发生中毒症状和其它不良后果时，应根据对患者造成危害的程度及事故发生的具体情节综合判断过失的性质。                    2．椎管内阻滞麻醉          椎管内阻滞麻醉可依据药液所到达的解剖部位与所作用的神经结构，区分为蛛网膜下腔脊神经根传导阻滞与硬膜外传导阻溃两大类。近年秋在临床上硬膜外麻醉被广泛使用，因其较蛛网膜下腔麻醉更为安全可靠。          椎管内麻醉常见的过失有：因注入药量过大而发生过高平面阻滞；因操作技术不当注入药物后，未及时观察，发生全脊椎麻醉；操作中断针，折管；椎管内误注药物，将非麻醉药注入椎管；椎管内注入过量的血管收缩剂；操作中未按无菌技术原则造成感染；疏忽椎管内麻醉的禁忌症，包括脊椎结核、病理性脊集骨折、脊椎部位癌的转移、脊柱畸形、背部皮肤细菌和真菌的感染病灶、血压过低或过高的患者等。在决定对患者施行椎管内麻醉前，必须对循环系统的机能状态做下正确的估计，如果其代偿机能不够健全，椎管内麻醉不可贸然施行。          椎管内麻醉误注药物的，视药物的种类、对患者造成的危害后果程度，确定其过失的性质。例如某麻醉医师，误将95%酒精当麻醉药注入患者椎管内，造成永久性运动功能有、感觉功能的障碍，就应定为医疗责任事故。再如将盐水和葡萄糖液当作麻醉药注入椎管内，除不能达到麻醉效果外，对患者不会造成什么严重后果，就应认定为严重医疗差错。                    3.全身麻醉          全身麻醉简称全麻。麻醉的给药途经有两种：一是由呼吸道吸入给药，如乙醚、氯仿、氯乙烷、乙烯醚、环丙烯等，均为易挥发气体的麻醉药，可随呼吸进入体内，使中枢神经系统呈暂时性的抑制，从而达到全身麻醉的效果。二是静脉内注射给药，肌肉注射给药及肛道灌注给药，临床最常用的是静脉内给药，如硫喷妥钠最为常用。          全身麻醉常见的医疗过失有以下几种：①全麻用药量过大，麻醉过深，造成不可逆性的复苏。例如某县医院麻醉士，为一子宫全切除术患者用乙醚开放点滴麻醉，用药量过大，手术仅2小时，用乙醚5瓶，麻醉已进入第Ⅲ期即外科麻醉期或手术期，仍不断滴药，手术未完就造成患者困麻醉过深，用药量过大而死亡。          全麻用药必须掌握麻醉分期，麻醉分期是以患者的呼吸、脉搏、血压及瞳孔的征象、肌肉的松弛程度等综合判断而定。但是，在临床麻醉深浅的调节上，又不能机械地只凭全麻的典型分期。例如肌肉的松弛程度，根据患者的个体差异，即使达到了外科麻醉期，有时也并不能使术者感染满意，如果为追求单项肌肉的绝对松弛，而忽视了其它临床征象，就易使麻醉过深，造成全麻过失和其它意外。全麻深浅的决定，不应机械呆板，要运用辩证唯物主义的基本规律灵活掌握。既要重视患者病情和手术类别等客观情况，也要注意不同深度的麻醉征象          的改变和机体内外环境的变化。当患者麻醉深度已进入某期某级时，许多反身可消失，许多反射可能尚存，必须有一个整体的观念，有分析、有综合。麻醉期千万不可单凭少数一、二个征象决定全麻期的深浅。只有通过实践，经反复多次的考查，才能有正确有认识而防止全麻过失的发生。          全麻施行中因药物的选择，技术操作的准确及熟练程度，对患者全身情况的估计不足等因素，均可造成过失。而且发生过失的原因复杂，对患者的危害程度也不尽一致但总的原则要求麻醉者及早发现不正常的情况，防患于未然才是上策。麻醉技术操作的失检，无一不出自医务人员的工作不细心。严重的麻醉责任事故常与医务人员的服务态度不好，医疗道德的欠佳有密切关系。                    4.中药麻醉和针刺麻醉          中药麻醉过失，主要在用药的剂量上。怎样才能达到满意的麻醉效果，又能避免过量药物的中毒反应，特别是对体质虚弱者，小儿患者的用量上，尚在进一步近代探索之中。有时因用量过大，复苏时间延长，或引起其它麻醉并发症的发生，给患者造成危害的，应神为用药剂量不当引起的医疗过失。          针刺麻醉从1958年以来被重新施用于临床，二十多年来在全国各地取得不少的经验，很多国外同行，将这一麻醉技术引起本国。实践证明，针刺麻醉效果间应该给予肯定的。但它和其麻醉方法一样，也不是绝对的、万能的。同样也有麻醉的适应症和禁忌症问题，弄得不好也会出问题，针刺麻醉常见的过失有以下几种：          ①折针。常因毫针选择上的疏忽及通入电脉冲电流过大，引起针颈部电解后折针，针体遗留体内。如果患者体位变动，断针在体内改变原来位置，体外不能显露断端，常须行小手术将针体取出。发生这样的意外，处理及时得当，不会给患者造成大的危害，关键是麻醉人员工作要细心，出事后要实事求是，切不可隐瞒真相，以免造成严重后果。          ②针刺麻醉的适应症选择不当。如前所述针麻有其自己的适应症和禁忌症。在针刺病例的选择上，不加区分的施用于任何病例，造成不良后果的，应认为是麻醉过失。在一个时期，有些人为了单纯追求针麻例数，不加选择的乱用针麻，认为针麻可以施用于任何手术的麻醉，更有甚者在针麻未达到外科止疼效果的情况下硬行手术，这是违背科学的非人道主义行为，应属医疗过失。          临床实践证明，针麻效果对头、颈部、四肢、乳腺、胸部以上等部位的麻醉效果是较好的，对其它部位的麻醉效果不等，有待进一步探索。          如患者对接受针刺麻醉精神紧张，思想恐惧或是有精神病史的患者，被认为是针麻的禁忌。晕针而虚脱者，未及时采取抢救措施，导致不良后果者，应为针麻的医疗过失。术中因通入电流过大，电压过高，灼伤神经并经久不能恢复者也属针麻的医疗过失。          ③未按无菌操作技术进针，穴位选择不当，引起术后针刺部位溶部组织化脓感染，进针过深刺伤内脏、大血管、胸膜等，属针麻过失。例如某麻醉医师在为一体质瘦弱患者行针麻下郛腺癌手术时，因患者胸壁很薄，未考虑病人的具体情况，仍按一般深度进针，导致刺破胸膜和肺脏，手术后发生血气胸，张力性气胸等严重后果。   编辑张早刚律师