|
一、当前医疗纠纷处理中存在的问题
笔者对和平区法院2005年以来处理医疗纠纷情况进行了调查及对其他一些地方处理医疗纠纷情况的了解，当前法院在处理医疗纠纷过程中主要存在如下问题：
（一）鉴定中存在的问题
1.专家库构成的地域性及专家们主要来自各有关医疗单位，使其在鉴定中始终难以超脱，现实中医疗事故难以“构成”，患者对鉴定结论不服或质疑的现象十分普遍。诉至法院的医疗纠纷，被鉴定构成医疗事故的尚不足10％，而法院转 而委托法医鉴定，最后判令医院赔偿的则达到60％左右。
2.鉴定结论的质证问题难以解决。鉴定结论作为证据，必须经庭审质证。但医疗事故技术鉴定结论到底应由谁出庭参加质证没有明确规定，实践中对应由医学会或由鉴定组的专家存在争议。同时，由于专家组是按少数服从多数的原则形成鉴定结论的，在意见不统一的情况下，专家组由谁出庭也存有争议。加之专家出庭费用没有制度上的保障。因此，审判实践中专家极少有愿意出庭参加质证的，医学会本身也大多不主张专家出庭参加质证。我院至今尚未有医学会的专家出庭接受质证的记录。在专家不出庭接受质证的情况下，对鉴定结论应如何取舍则是法官们必须面对的难题。
（二）举证中存在的问题
1.申请医疗事故鉴定的问题。根据《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和《医疗事故处理条例》审理医疗民事案件的通知（以下简称《通知》）规定，委托医学会鉴定的方式有三种：一是医患双方达成协议，共同委托医学会组织进行；二是卫生行政部门为处理医疗事故而委托医学会进行；三是在诉讼过程中法院根据当事人的申请或依职权决定进行医疗事故司法鉴定，交由医学会组织进行。实践中，医方举了诊疗过程中的全部材料，主张其与损害无因果关系，无医疗过错。在医方举了上述证据法官们难以判断的情况下，交由谁申请鉴定？如双方均不申请鉴定，法院如何办？是直接责令医方提出申请，抑或是由法院依职权委托鉴定？笔者认为，在这种情况下，法院可以不依当事人的申请，而依民诉法及《通知》的规定，直接委托鉴定。
2.举证责任分配及倒置的问题。民事诉讼证据的若干规定第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及存在医疗过错承担举证责任。按目前的通常理解，在医疗事故纠纷中，患方只要举证证明其与医院存在医患关系及其受到医疗损害即可，剩下的就由医院来证明了。依照举证责任分担的原则，医院在举证不能的情况下，就要承担败诉的后果。问题是，患者在诉讼请求中，如何正确确定赔偿数额？在没有做技术鉴定的情况下，这是很难把握的。在诉讼中，如果医患双方都不申请技术鉴定，法院虽然可以推定医院与患者受到的损害存在因果关系及存在医疗过错，但如何确定赔偿数额则又是个难以逾越的障碍。因此，从操作的角度看，如果认定医院应该赔偿，则必须先做医疗事故技术鉴定，否则，法院将无从下判。关于什么情况下必须申请技术鉴定，由谁申请以及不申请的情况下如何处理，这是目前审判实践中的难题。因此，有人认为医疗纠纷诉讼的难点在鉴定。上述问题还需明确。
（三）在具体确定赔偿中存在的问题
1.对《条例》中“参照”的理解问题。《通知》第一条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照《条例》的有关规定办理。”第三条规定：“条例施行后，人民法院审理医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和五十二条的规定办理。”这里两次提到了“参照”。应如何理解“参照”，目前审判实践中有争议，一种意见认为，《条例》不是民事法律，用行政法规来调处民事纠纷，它又是一种比照，总的原则是比照《条例》处理，但是具体案件中不一定完全按照《条例》处理。因此，《通知》只是最高法院对如何适用《条例》的一个表态，是要求法官们在处理医疗事故纠纷时如何掌握一个度的问题，是比照，而不是绝对照搬。笔者认为这种观点比较可取。
2.关于“医疗事故以外的原因”如何界定的问题。《通知》第一条规定：“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”应如何界定“医疗事故以外的原因”，实践中存在较大的分歧，一种意见认为，医疗纠纷应分为两部分，一部分是因医疗事故引起的医疗纠纷，一部分是因医疗事故以外的原因引起的赔偿纠纷。医疗事故以外的原因主要有以下几个方面：一是医疗故意行为。二是非法行医。三是医疗机构或医务人员在医疗活动中侵犯患者的其他权利，如侵害患者的隐私权等。另一种意见认为除上述三种外，还应包括医疗差错。其理由是《条例》虽将“造成患者明显人身损害的其他后果的”列入四级医疗事故的范畴，但还有大量隐性的或不明显的医疗差错被排除在外。如果按照《条例》第四十九条第二款“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定处理，使大量的医疗差错受害者得不到赔偿，则有违民法原则。此外，反对者还认为医疗从事的是高风险的职业，医疗损害赔偿应适用有限性原则：一是构成医疗事故的，在具体赔偿时适用有限性原则；二是对医疗事故以外的医疗差错不赔偿，只有损害达到一定程度，医院才负责赔偿。 3.关于医疗事故赔偿与事故以外医疗差错引起的赔偿应如何协调的问题。如上所述，医院对医疗事故的赔偿是限额赔偿，从《条例》五十条的规定看，赔偿的标准要比《道路交通事故处理办法》和最高法院《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》的标准要低，其中最明显的是《条例》没有规定死亡赔偿金，其规定的精神损害抚慰金的标准也很低，造成患者死亡的，赔偿标准最高不超过事故发生的居民年平均生活水平6倍，造成伤残的，赔偿年限最长不超过3年。而医疗事故以外的原因引起的赔偿，适用民法通则的规定。民法通则第一百一十九条规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。由于标准不具体明确，不具有操作性，因而审判实践中，一般参照《道路交通事故处理办法》规定的项目和标准处理。有些法院还可能根据当事人的选择，适用《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》计算人身损赔数额。上述情况下，很可能导致这样的结果，即当事人打医疗差错官司的，所得的赔偿比构成医疗事故所得的赔偿还多。鉴于此，主流观点认为，达不到明显损害的医疗差错，应在《条例》规定的事故标准下确定赔偿数额。这一原则既照顾到了《条例》，也考虑到了《通知》，应该是目前较为可行的。至于因非法行医、医疗故意等原因引起的人身损害赔偿，在确定赔偿项目和标准时，应该可以不受上述原则限制。
4.关于是否适用消法的问题。一种观点认为，患者不是普通的消费者，医疗机构不是生产经营者，医疗服务不是生活消费。医患关系虽然是一种合同关系，患者或患方到医疗挂号，构成一项要约，医方接受挂号，则构成一项承诺，医疗合同即告成立。但消法中双方处于完全平等的地位，而医患关系中双方的地位并不平等，医院不能拒绝病人，对享受基本医疗保险的患者而言，其也不能随便选择医院，因此医疗纠纷不应适用消法。
5.关于医院的免责问题。《条例》第三十三条规定了医院免则的6种情形，对这6种情形下的免责，实践中有不同看法。对第（一）项“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取了紧急医疗措施造成的不良后果的”免责事由，认为如医院在采取的措施中存在明显的违反医疗常规的过错也得以免责，则对患方明显不公。同样，对第（二）项，认为不能仅因患者病情异常或者患者体质特殊医院就能免责。医疗机构是否应免责，应看它是否尽了谨慎小心的义务。如多数医疗机构或医务工作者在同样情况下，能够采取合理的措施，能够避免不利的后果发生，那么其他人也应当推定可以，而不能笼统地说在上述两种情形下发生的医疗损害都应免责。对第（三）项，认为“现有医疗科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的”免责事由，这里面的“现有科学技术”，不同地域，不同等级的医院，其物质条件会存在差别，应该区分，在确定是否免责时，可以考虑其属于什么地方、何种等级的医院，是否穷尽了现有的技术手段。对具有同样职称的人，则应达到同一层次的水平，而不应区分其属于什么地方、何种等级的医院。对第（四）项“无过错输血感染造成不良后果的”免责事由，由于对“无过错”没有明确的界定，而各地因输血感染乙肝、丙肝病等疾病而引起的纠纷不少。第（五）项“因患方原因延误诊疗导致不良后果的”免责条件，认为过于宽泛，属混合过错的，医院不应可以免去其应承担的部分。如医院对垂危病人有紧急处理的义务，有的医院规定患者不交钱就不采取措施，因此如果患者不能及时交纳医疗费用就归结为患方的原因，导致延误的，医院不能免责。对第（六）项，认为把“因不可抗力造成不良后果的”统统列入免责事由跟《合同法》的规定有出入。《合同法》第一百一十七条规定，因不可抗力的影响，部分或者免除责任，但法律另有规定的除外。从《合同法》的立法原则看，不可抗力不是必然免责的事由，仅是可以部分或全部免责的依据。
二、完善医疗纠纷案件处理的几点建议
（一）逐步统一各地法院的执法尺度，进而在司法解释层面上作出规定，为人大立法积累经验。要使全国法院在审判中尽量达成共识，统一执法尺度，只有从司法解释的层面上对如何适用《条例》，及解决审判实践中遇到的突出问题进行规范，才能逐步统一全国法院在这方面的执法尺度，结束目前这种各行其是的局面。但是，司法解释的出台，它需要进行大量调研，经过比较严格的论证和一定的程序才能面世。在此之前，法院应该可以根据本地的特点和具体情况，在各自的辖区范围内，首先统一执法尺度，为司法解释的出台准备素材，积累经验。
（二）强化鉴定机构建设，建议成立医疗事故技术鉴定事务所。要使鉴定结论真正实现科学、客观、公正，必须保证技术鉴定机构和人员的独立性。要使鉴定机构成为真正的法人，首先要克服思想认识上的障碍。随着医疗卫生行业的逐步转型，医疗卫生产业化的趋势不可逆转，由此产生的医患纠纷也将是不断上升的趋势，这就为技术鉴定成为产业提供了物质条件。其次是应弱化鉴定人员与医疗机构的关系。上述两点解决了，鉴定机构市场化应该不是很困难的事。
（三）规范专家出庭参加质证的制度。目前专家出庭难的主要原因一是来自于主观方面，专家羞于出庭或怕报复而不愿出庭。民诉法规定了鉴定结论要经过庭审质证才能作为定案依据，同时还规定了凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。因此，法院在审判中应强调专家出庭作证，作为医学会也要支持、督促专家出庭作证。专家出庭难的第二方面原因是由于鉴定结论由专家鉴定组作出，而专家鉴定组的结论是通过合议的形成作出，由谁出庭参加质证会因此发生扯皮。关于这点，明确由形成鉴定结论多数意见的专家出庭接受质证比较合理，也切实可行。专家出庭难的第三个方面的原因是出庭费的负担问题。由于鉴定一般依申请作出，因此原则上可以在收鉴定费的同时预收专家出庭费。如果不是依申请作出，可向要求专家出庭的一方预收，最后由法院判令败诉方负担。
（四）加强审判队伍的专业建设。鉴于医疗纠纷案件的专业性很强，为了提高审判这些案件的效率和质量，有些法院尝试采取由专人或专门合议庭审理的方式，对提高此类案件的效率和质量具有十分重要的作用，同时对统一执法尺度也大有好处。
|
