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高凌俊：粤北人民医院 广东韶关
SOME PROBLEMS THAT MEDICAL ORGANISMS SHOULD PAY ATTENTION TO DURING QUOTE AND COUNTERPLEA IN MEDICAL SUITGao LingJun
【摘 要】 根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》及《医疗事故处理条例》，结合参与医疗诉讼的经验，阐述医疗机构在医疗诉讼中举证及抗辩方法，从而增强医疗机构应诉能力，保护医护人员的合法权益。
【关键词】 医疗机构 诉讼 举证及抗辩
近年来，随着人们法律意识的增强，医疗事故争议不断增加，在医疗事故争议诉讼中，作为医疗机构，做好抗辩及举证工作是胜诉的关键。
1 关于证据、举证责任和民事诉讼
我国民事诉讼法规定“谁主张，谁举证”。但最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第四条第八项规：因为医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系又不存在医疗过错承担举证责任”。由此规定可以看出，医疗事故争议诉讼适用举证责任倒置，也就是说医疗机构要想在医疗事故争议诉讼中胜诉，必须举出证据证：疗机构及其医务人员在病人的身体损害发生中不存在过失，或医疗机构及其医务人员的过失与病人的损害后果不存在因果关系。
医疗事故争议诉讼属于民事诉讼的一种，民事诉讼是指人民法院在所有诉讼参与人的参加下审理和解决民事案件的诉讼活动以及在活动中产生各种法律关系的总和。民事诉讼的基本原则：事人诉讼权利平等的原则、同等原则、对等原则、调解原则、辩论原则、处分原则。基本制：议制度，回避制度，公开审判制度，两审终审制度。
2 关于举证责任倒置与鉴定申请
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》医疗侵权诉讼实行举证责任倒置的诉讼原则的确立，已经“无可厚非”了，但在具体应用实践中，面临如下一些问题需要探讨及注意。
21 举证责任的转移问题 医疗侵权诉讼实行举证责任倒置，并不等于举证责任永远属于医院被告，而应当理解为医院被告有责任首先对原告患者的主张进行反举证，如果被告完成举证，该举证是否成立的反驳举证责任就转移回原告方了。笔者曾处理一起医疗损害赔偿案件，该起医疗事件争议已在一年前由医院方申请地方医疗事故鉴定委员会鉴定，结论不构成医疗事故，患者方接到鉴定书后，未申请重新鉴定，现又提起诉讼。在法庭上，我们认为医疗侵权赔偿的要件是存在过错且过错与不良后果存在直接因果关系。而医疗事故鉴定委员会的鉴定作为证据，证明医院方不存在过错或过错与不良后果不存在直接关系。被告已经完成了举证倒置的举证责任。原告仍然主张医疗事故损害赔偿，举证责任就必须转移至原告患者方，法庭当庭对此表示认同。
22 举证的内容 医疗事故争议诉讼中，被告医院如果有明确且有利的鉴定结论，作为主要举证证据即可完成举证责任。如果再举证病历等资料会引起意想不到的纠缠。由于法院及各方当事人对专业知识的认识差异，容易增加诉讼中无谓的纠缠，甚至节外生枝。如果没有经过鉴定，或者结果不利，就必须主要进行病历举证，依据《医疗事故处理条例》规定，客观病历对患者开放，主观病历只提交鉴定。诉讼举证应当如何提供病历，笔者认为应当区别情况对待，如果需要申请鉴定，就必须向法院提供详尽的病历资料，否则可以提供“客观病历”部分。同上理由，病历举证主要是为医疗事故鉴定提供依据，直接的病历举证不可能被法庭认可接受，病历举证必须注意其必要性。
23 医疗事故鉴定申请 由于举证责任倒置，也同上理由，即由于专业知识上的差距，医院(被告)不可能通过详实的病历举证及自认为是充分的抗辩完成举证责任，而必须依靠效力相对强大的鉴定证据。所以被告医院必须承担几乎完全的鉴定责任，包括负担比较沉重的鉴定费用。笔者主张，在医疗事故争议的非诉讼阶段，医院应尽可能避免主动申请鉴定，以减少事故的风险及费用负担。但在诉讼阶段，则必须不失时机地在举证期限内申请鉴定，因为仅此延误就可能直接招致败诉。如此主张是因为最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》所体现的申请人民法院委托的鉴定结论其效力高于当事人自行委托的鉴定结论，达到举证责任事半功倍的效果。
3 医疗机构在医疗诉讼中的抗辩
抗辩的过程既是反驳原告诉讼理由的过程，也是成就自己答辩理由的过程，所以抗辩要从下面几方面着手进行。
3.1 医疗机构及其医务执业的合法性 医疗机构有执业许可证，医师，护士有资格证及注册证。
3.2 诊疗措施的必要性，合理性，安全性 说明医疗行为无过错。
3.3 医疗行为合法性 医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理常规和规范。
3.4 强调医疗行为与原告的损害结果之间无因果关系 通过运用医学科学知识，分析患者损害后果发生的原因，以及后果的发生与医疗行为的关系。
3.5 原告家属因素 原告及家属不遵守医院规章制度，不配合诊治的事实，导致诊治延误或造成损害。
3.6 医疗事故争议的时效性 《医疗事故处理条例》第十八条规：对患者死亡后48小时内(有尸体冷存条件的可以延长到死后一周)进行尸体解剖以明确死因，如果是患者方原因导致尸体解剖无法进行或拖延影响死因判定的，由患方承担相应的责任。《医疗事故处理条例》第三十七条规：当事人自知道或者应当知道其身体受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。”如果病人超过1年才向医疗机构或卫生行政部门提出医疗事故争议，医疗机构就可以以此抗辩。
3.7 医疗事故侵害诉讼的时效性 《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条规定特别诉讼时：列诉讼时效为一：1)身体受到伤害要求赔偿的……。第一百三十七条规定了最长诉讼时：权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。时效的计：身损害赔偿的诉讼时效期内，伤害明显的，从受伤害之日起算起，伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤害确诊之日算起。民法关于诉讼时效的规定属于强制性法律规定，超过诉讼时效期间不主张权利，权利人的胜诉权消灭。
4 医疗结构的应诉对策
41 加强对医院管理干部的法制教育 医院管理干部是医疗事故争议诉讼的第一接诊人，只有让第一接诊人心中有数，才能做到积极、合法、恰当地应对诉讼，才能及时、全面地收集到诉讼的证据资料，切不可因管理者认识上的缺欠而导致诉讼中的纰漏，以致医疗机构更多地承担不利法律后果。所以医院管理干部应学习必要的法律意识，提高依法应诉的水平和能力。
4.2 医务人员必须依法行医 《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的正式实施，使医疗事故争议诉讼“风起云涌”般地增加，医疗举证责任倒置法定责任的履行，说到底只能依靠广大一线的医务人员，认真、细致、艰苦地完成日常工作来实现。医务人员不但要做好各项诊治工作，还要做好与病人及其家属的沟通工作，及时完成各种医疗文件的记录工作。三者缺一不可。要想避免医疗事故，减少医疗事故争议诉讼，医疗机构面临的更重要，更长期的工作任务是加强对医务人员进行法律、法规、规章制度、诊疗护理规范的强化培训。以现代法制新标准、高标准做好医疗过程的每一项工作。从而为应对医疗事故争议诉讼奠定坚实的基础。
4.3 加强病历书写与病案管理工作 卫生部颁发了医疗机构病历书写规范和病历管理规定，该规定是医疗文件书写的规范。依照规定书写和管理病历资料，将大大有利于医疗事故争议诉讼的举证。如果病历资料经不起法庭质证，将失去病历作为证据的真实性，那么医疗机构就要承担举证不能的法律责任。必然面临败诉的危险。因此加强病历书写的规范化管理及依法管理病历资料势在必行。
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