急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)

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急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)   急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)      前　　言　　急性呼吸道感染(ARI)是小儿最常见的疾病，高居门诊就诊数、住院数和病死数的首位，同时也是小儿感染性疾病的“百病之源”，是使用抗生素频率最高、数量最多的疾病。即将进入世纪之交的今天，儿科工作者要实现2000年ARI病死率较1990年减少1／3的目标，仍有许多工作要做，其中ARI抗生素合理使用的现实意义很大，这是因为一方面我们总是在"经验性"地选用抗生素，忽略病原学的研究，另一方面日趋严重耐药病原菌的资料恰恰提示，经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一。针对这一矛盾状况，我们组织国内呼吸方面专家召开专题研讨会，从中国国情出发，制订了ABI合理使用抗生素指南，将其作为全国各级各类医院医疗实践的参考。中药及抗病毒类药物的选用不在此指南中论及。　　本指南分为上呼吸道感染(URl)和下呼吸道感染(LRl)两大部分，两者的解剖界限在喉部，喉本身属于上呼吸道。本文为URI部分，LRI 部分将在随后总结发表。 急性上呼吸道感染 　　急性上呼吸道感染(URl)是一个统称，它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等。不同感染部位的病原学有同有异，因此，要倡导ARI抗生素合理使用，就必须对URI作出明确的定位诊断。不宜笼统诊断为UPI，否则客观上极易为滥用抗生素创造条件。 　　　　普通感冒　　鼻窦炎　　中耳炎　　咽　炎　　 扁桃体咽炎　　喉　炎　　急性会厌炎 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　普通感冒 (Comnon cold) 　　(一)　概况　　1．大部分儿童1年中可患普通感冒3～6次，约10％左右的反复呼吸道感染患儿，一年中可发生普通感冒达8次以上。　　2．本世纪60～90年代，文献资料中普通感冒时抗生素使用与否的双盲对照试验一致表明，抗生素既不能改变本病的病程和转归，也不能因此而有效地预防普通感冒的细菌性并发症。　　　　　　3．本病一般为自限性，通常3～7天，个别达10天。而咳嗽(占31％)、流涕(占35％)症状，可持续2周以上，加之本病年发生率3～6次，造成有些患儿两次普通感冒的间隔较短并被误以为“久治不愈”或“继发感染”。　　4．普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准(下述)。　　(二)　病原学　　90％以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。　　(三)　抗生素合理使用原则　　1．普通感冒不宜给予抗生素。　　2．对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。　　3．鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7～10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中耳炎 (otitis media) 　　(一)　概况　　1．中耳炎是小儿URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。　　2．区分急性中耳炎(acute otitis media，AOM)与渗出性中耳炎(otitis media effusion，OME)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为1～3岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。　　3．复发性急性中耳炎(recurrent AOM，RAOM) 　　指6个月内有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。　　(二) 病原学　　常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。　　(三) 抗生素合理使用原则　　1．65％以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。　　2．对难以确诊的早期AOM患儿应临床严密观察1～2天而暂不使用抗生素。 　　3．国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。 　　4．抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑(SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。　　5．抗生素剂量和疗程　　(1)剂量：青霉素G　5～10万U／(kg·次)，每6小时1次肌肉注射或静脉滴注；青霉素V 8～12mg／(kg·次)，每6～8小时1次口服；SMZco(TMP／SMZ)剂量计算(4／20)mg／(kg·次)[最大(160／800)mg/次]，每12小时1次口服；羟氨苄青霉素15～25mg／(kg·次)，每8～12小时1次静脉滴注，或8～12mg／(kg·次)，每6～8小时1次口服；羟氨苄青霉素+棒酸，(AMO／CLAV)剂量计算(25／5)mg／(kg·次)[最大(1 000／200)mg／次]，每8小时1次静脉滴注，或(25／6．25)～(50／12.5)mg／(kg·d)[最大(500／125)mg／次]，分成3～4次口服；头孢克洛10mg/(kg·次)(最大500me／次)，每8小时1次口服；红霉素15mg／(kg·次)(最大500mg／次)，每8小时1次口服，或每12小时1次静脉滴注；罗红霉素4mg/(kg·次)(最大150mg/次)每12小时1次口服；阿齐霉素10mg／(kg·次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。　　　　　 ( 2)疗程：AOM无并发症者疗程7-10天，对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。　　6．RAOM 　　有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco或羟氨苄青霉素<剂量同前)。抗生素的预防应用疗程不宜超过2-6个月；疗程在1个月以上的预防性应用，选择SMZco为好，因其相对较少促使细菌产生β-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鼻窦炎(sinusms) 　　(一) 概况　　1．鼻窦炎可由感染或非感染因素(变态反应性)所致，根据病程长短可分为急性(～30天)、亚急性(～3个月)和慢性(>3个月)。　　2．急性感染性鼻窦炎仅0.5％～5％是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似OME，约有60％的自愈率。　　3．单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性，两者区分的关键是局部细菌感染征象及其持续10～14天以上。　　4．急性细菌性鼻窦炎诊断标准是　　非特异性上呼吸道感染症状和体征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持续≥10～14天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热≥39℃、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。　　5．鼻窦部影像学检查的诊断价值　　对鼻窦部X线乎片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。　　影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。　　(二) 病原学　　病毒病原学参见"普通感冒"节。细菌病原类同急性中耳炎，要注意： 细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。　　(三) 抗生素合理使用原则　　1．单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。　　2．细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素(剂量同前)。疗程：症状、体征改善后7天，一般为10～14天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。　　3．复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至3～4周。　　　　　　　　　　　咽炎(pharyngitis) 和 扁桃体咽炎(toudnopharyngitis) 　　(一) 概况　　1．扁桃体咽炎包括咽炎(pharyngitis)、扁桃体炎(tonsillitis)以及咽和扁桃体同时炎症。　　2．病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。　　3．A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后2～4周引起非化脓性并发症，如风湿热、肾小球肾炎等。C族、G族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。　　4．单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。　　GAS的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况，包括GCS、GGS。　　(二) 病原学　　1．病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病毒引起咽结膜淋巴结热，EB病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。　　2．细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。　　3．肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。　　(三) 抗生素合理使用原则　　1．病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。　　2．对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。　　3．明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎等)者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对β-内酰胺类抗生素耐药的GAS，故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。　　青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同前)。　　4．疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5～7天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎10～14天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　喉炎 (Laryngitis) 　　(一) 概况　　1．感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎。　　2．原发性细菌感染性喉炎不多见。　　3．小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血管淋巴管丰富、粘膜下组织疏松、喉软骨发育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小儿远比成人容易发生喉梗阻，且常常在夜间发生。　　(二) 病原学　　1．常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。　　2．常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。　　(三) 抗生素合理使用原则　　1．无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，5～7天可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。　　2．细菌性喉炎首选青霉素C、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类。　　3．抗生素剂量和疗程：青霉素G、羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛，剂量同前述(详见“中耳炎”节)。苯唑青霉素50mg／(kg·次)，每6小时1次静脉滴注；万古霉素10～15 mg／(kg·次)，每6～8小时1次静脉滴注；头孢噻肟50mg／(kg·次)(最大2g／次)，每8小时1次静脉滴注；头孢曲松50mg／(kg·次)(最大2g／次)每天1次静脉滴注。抗生素疗程一般均为5～7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 　　　　　　　　　　　　　　　　急性会厌炎 (acute epiglottitis) 　　(一) 概况　　1．急性会厌炎是一种声门上喉炎，进展迅速，易出现严重喉梗阻征象，但多无声音嘶哑，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位。本病在我国小儿中少见，儿科医生对本病认识不足。　　2．学龄前儿童、婴幼儿是发病机率较高的年龄段。　　3．虽然咽部体检就可以确诊本病，但这种普通检查可能引发气道梗阻，故必须备好气管插管后方可进行。　　(二) 病原学　　细菌是主要病原，尤其是b型流感嗜血杆菌(Hib)，其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。　　(三) 抗生素合理使用原则　　Hib对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松，剂量同“"细菌性喉炎”节。疗程通常为5～7天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 编辑张早刚律师