呼吸系统疾病诊疗规范
第六章 呼吸系统疾病
第一节 急性上呼吸道感染
【 病史采集 】
1．诱因：受凉、劳累。
2．症状：
（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
（2） 局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2．专科检查：
（1） 鼻、咽腔粘膜。
（2） 扁桃体。
（3） 喉部。
（4） 颌下淋巴结。
【 辅助检查 】
1．血象：白细胞计数及分类。
2．病毒分离和病毒抗体检测。
3．细菌培养。
【 诊断要点 】
1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；
2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。
【 鉴别诊断 】
1．流行性感冒。
2．过敏性鼻炎。
3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
4．奋森咽峡炎。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。
2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。
3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。
( 袁本通 ）
第二节 慢性阻塞性肺疾病
【 病史采集 】
1．症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。
2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。
3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。
【 物理检查 】
1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。
2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。
3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。
4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。
5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。
【 辅助检查 】
1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。
3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。
4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。
5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。
【 诊断要点 】
1．慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。
2．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。
3．胸部Ｘ线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。
【 鉴别诊断 】
1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。
2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。
【 治疗原则 】
1．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。
2．支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。
（1） β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。
（2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。
3．糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。
抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。
4．其他治疗：
（1） 长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。
（2） 机械通气。
【 疗效标准 】
慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：
1．肺功能已达最大限度的改善。
2．肺功能下降的速度减缓。
3．改善活动能力，生活质量提高。
【 出院标准 】
1．稳定期病人毋需住院。
2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。
（ 陈升汶 ）
第三节 支气管哮喘
【 病史采集 】
1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。
2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
【 物理检查 】
1．双肺哮鸣音。
2．肋间肌内凹。
3．心动过速。
4．奇脉。
5．紫绀或意识模糊。
【 辅助检查 】
1．支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEVI绝对值增加大于200ML为阳性。
2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。
3．支气管激发试验或运动试验。
以上三种试验方法见肺功能检查节。
4．抗原皮试。
5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。
6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。
【 并发症 】
气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。
【 诊断要点 】
根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。
【 鉴别诊断 】
鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。
【 治疗原则 】
1．治疗目标：
(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。
(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。
(3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。
2．药物治疗：
(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200～600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。
口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐步减量。
(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。
(3) B2－受体激动剂：短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。
(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。
（ 陈升汶 ）
第四节 肺 炎
【 病史采集 】
1．突然或在几天内起病。
2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。
3．发热：多为持续高热。
4．胸痛。
5．呼吸困难。
6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。
严重病例可有意识改变。
【 物理检查 】
1．体温升高
2．唇泡疹。
3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。
4．呼吸频率加快。
5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。
【 辅助检查 】
1．确立诊断：胸部Ｘ片。
2．确定病因：
(1) 血培养；
(2) 痰革兰氏染色和培养；
(3) 胸水革兰氏染色和培养；
(4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。
(5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。
3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：
(6) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。
(7) 血象：白细胞计数＜4或＞20 109/L。
(8) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。
(9) 血白蛋白降低。
【 诊断要点 】
1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。
2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：
(10) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。
(11) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。
(12) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。
(13) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。
(14) 支原体肺炎多见15～30岁的青少年。
(15) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。
【 鉴别诊断 】
1．肺水肿
2．慢性支气管炎急性发作
3．肺栓塞
4．肺癌。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：
(16) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。
(17) 有低氧血症者应予吸氧。
(18) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。
2．抗生素使用：
(19) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。
(20) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。
(21) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。
(22) 抗生素的经验选用：
23) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。
24) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。
3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。
【 疗效标准 】
1．体温正常。
2．白细胞恢复正常。
【 出院标准 】
已达疗效标准。
（ 陈升汶 ）
第五节 肺部真菌感染
【 病史采集 】
1．易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。
2．症状：
(25) 咳嗽、咳痰、胸痛。
(26) 全身症状：发热、消瘦、乏力。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。
2．胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。
2．器械检查：
(27) 胸部X线；
(28) 纤维支气管检查；
(29) 肺组织活检。
【 诊断要点 】
1．有导致免疫功能缺陷的基础病。
2．症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。
3．体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。
4．实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。
5．胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。
肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。
6．纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。
7．其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。
【 鉴别诊断 】
1．细菌性肺炎；
2．肺结核；
3．肺癌。
【 治疗原则 】
放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。
1．两性霉素B: 静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。也可用气雾吸入。
2．咪唑类：
(30) 咪康唑：口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。
(31) 酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。
(32) 氟康唑：口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。
3．氟胞嘧啶：口服或静滴，每日4～8g，分次给药。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。
2．好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。
（ 陈升汶 ）
第一节 艾滋病并发肺部感染
艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。
肺孢子虫肺炎
【 病史采集 】
1．获得性或先天性免疫缺陷。
2．发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。
2．专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。
2．器械检查：
(1) 胸部Ｘ线。
(2) 纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。
(3) 经皮肺穿刺。
(4) 开胸肺活检。
【 诊断要点 】
1．艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。
2．症状：
(1) 缓起型：数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绀。
(2) 急起型：2～3日内出现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。
3．实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分压正常或轻度增高。痰涂片或分泌物检查。
4．胸部Ｘ线：肺门周围弥散性间质性浸润， 早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。
5．纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。
【 鉴别诊断 】
1．肺结核；
2．肺炎；
3．支气管炎；
4．胸膜炎。
【 治疗原则 】
1．支持、对症治疗。
2．喷他脒（Pentamidine）：4mg/Kg.d，肌注或静滴，疗程2周。
3．复方新诺明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。
4．氯林可霉素：首剂0.6g静滴，继以0.3～0.45g，每日4次。
【 疗效标准 】
1. 治愈：症状消失，X线检查肺部正常。
2. 好转：症状减轻，X线检查肺部病变稳定或部分吸收。
【 出院标准 】
症状消失，Ｘ线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。
（ 陈升汶 ）
第七节 肺 脓 肿
【 病史采集 】
1．易感因素：
(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。
(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。
2．症状：
(3) 全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。
(4) 咳嗽，咳出大量脓臭痰。
(5) 咯血：约1/3病人有咯血。
(6) 胸痛：部位、性质、程度及放射部位。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。
2．专科检查：
(7) 肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。
(8) 杵状指（趾）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
(9) 周围血血常规，尿常规及大便常规。
(10) 痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。
2．胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。
3．疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。
【 诊断要点 】
根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。
【 鉴别诊断 】
1．细菌性肺炎。
2．空洞型肺结核继发感染。
3．支气管肺癌。
4．肺囊肿继发感染。
【 治疗原则 】
1．抗生素治疗：
（1） 全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素480～1,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160～240万u，分2～3次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.8～3.0ｇ静脉滴注，病情好转后改为每日2～3次，每次0.6ｇ肌肉注射；或甲硝唑每日3次，每次0.4ｇ口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 6～12周。
（2） 病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80万ｕ加生理盐水稀释至10ml的溶液。
2．体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。
3．外科治疗：肺脓肿病程达3～6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。
【 疗效标准 】
1．治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。
2．好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。
（ 袁本通 ）
第八节 肺 结 核
【 病史采集 】
1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。
2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。
3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。
4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。
5．其他需鉴别疾病的病史询问。
【 物理检查 】
1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。
2．专科检查：
(11) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。
(12) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。
(13) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。
(14) 肝脏触诊。
(15) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。
2．器械检查：
(16) 胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。
(17) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。
(18) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。
3．结核菌素试验（PPD）可协助诊断。
【 诊断要点 】
1．原发型肺结核:
(19) 多见于儿童和青少年。
(20) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。
(21) Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。
(22) 多数病人PPD试验呈强阳性。
(23) 连续多次查痰或培养可获阳性。
(24) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。
(25) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。
2．血型播散型肺结核:
(26) 儿童多发，女性多于男性。
(27) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。
(28) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。
(29) Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。
(30) 多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。
(31) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。
(32) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。
3．浸润型肺结核：
(33) 多见于成人。
(34) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。
(35) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。
(36) 大部分病人可有血沉增快。
(37) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。
4．慢性纤维空洞型肺结核：
(38) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。
(39) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。
(40) X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。
(41) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）和氧饱和度（SaO2）的降低。多数痰菌阳性。
(42) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。
5．结核性胸膜炎：
(43) 青少年多见。
(44) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。
(45) 胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。
(46) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。
(47) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。
【 鉴别诊断 】
1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。
2．肺脓肿。
3．肺霉菌病。
4．肺寄生虫病。
5．肺部、纵膈肿瘤。
6．胸膜间皮瘤。
7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。
2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：
(1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：
强化期：异烟肼（H）600毫克、利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、链霉素（S）750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。
继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：２H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3
说明：
1） 全疗程共6个月的短程间歇化疗期。
2） 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。
3） 体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500毫克/次。0～14岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。
（2） 初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3
（3） 复治痰阳性方案： 对象为：
1）初治后复发。
2）初治失败。
3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
（4） 难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。
以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。
【 疗效标准 】
我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。
而1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。
【 出院标准 】
肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。
( 戴正仁 )
第九节 弥漫性肺间质疾病
【 病史采集 】
1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。
2．有无其它胶原-血管性疾病的表现。
3．症状：
(1) 进行性加重的气急；
(2) 干咳、胸痛；
(3) 晚期常有呼吸衰竭表现。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 胸廓呼吸运动度减弱；
(2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音；
(3) 可出现杵状指（趾）及唇绀。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、 风湿病方面的免疫检查。
2．胸部影像学检查：
(1) 胸X线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。
(2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄层扫描（HRCT）能在普通Ｘ线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断， 而且对鉴别不同间质疾病具意义。
3．支气管肺泡灌洗（BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。
4．肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）下降，出现限制性通气功能障碍。
5．67镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。
6．肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。
(1) 经支气管镜肺活检（TBLB）；
(2) 肺穿刺活检；
(3) 开胸肺活检： 因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇， 但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。
【 诊断要点 】
1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。
2．肺部听诊： 呼吸浅速，两肺底Velcro罗音（音调高、细小、 浅表是其特征）。
3．Ｘ线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。
4．CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。
5．肺功能:
(48) 弥散功能减退是肺功能最早期的改变。
(49) 限制性通气功能障碍。
6．支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的2～3倍。
7．放射性核素扫描：用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达90％。
8．肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。
【 鉴别诊断 】
1．血行播散型肺结核；
2．肺泡细胞癌。
【 治疗原则 】
1．病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。
2．病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。
3．肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。一般用强的松30～60mg/日， 维持4～8周，然后每隔1～2周减少5mg，如有效，15mg/日维持6～12 个月，再进一步减量、停用。 对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。
4．防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。
【 疗效标准 】
本组疾病因具体疾病不同而异。
【 出院标准 】
病情相对稳定，并发症纠正者可出院。
（ 邱 晨 ）
第十节 结 节 病
【 病史采集 】
症状：
1．呼吸系统症状：早期常无明显症状，有时有少量痰液，偶有咯血。
2．全身症状： 低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。
3．胸外症状： 胸外表现复杂多样，几乎累及全身各个系统。
【 物理检查 】
1．全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、 浅表淋巴结。
2．专科检查：
(1) 有否气管移位，浅表淋巴结有无肿大。
(2) 肺部体征： 呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
(3) 心脏体征： 心界、心尖搏动、心音、杂音、心包摩擦音、心率、心律。
(4) 有无皮疹、皮下结节、结节性红斑、腮腺肿大、肝、脾肿大等。
【 辅助检查 】
1．血液检查：
(1) 血常规：白细胞总数减少或正常， 嗜酸性粒细胞可增多。
(2) 血浆蛋白电泳球蛋白增高。
(3) 血钙、尿钙增高。
(4) 血清碱性磷酸酶增高。
(5) 血清血管紧张素转化酶（SACE）活性测定： 在急性期增高，可作为活动性、激素用量、用药时间、停药的参考指标。但SACE 增高也可发生在其它种类的肉芽肿性疾病。
2．结核菌素试验：结节病时细胞免疫低下，表现为100u 结核菌素试验无反应或极弱反应。
3． 结节病抗原（Kveim）试验：阳性率65～92％， 因难以获得满意的病理材料制备抗原，近年该试验已渐被淘汰。
4．X线检查：
(1) X线胸片：结节病伴有胸片异常者约占90％以上，因此X线胸部检查是发现本病的主要途径。
0期：肺部X线检查阴性。
Ⅰ期：两肺门和（或）纵隔淋巴结对称性肿大。
Ⅱa期：肺门淋巴结肿大，伴肺实质浸润。
Ⅱb期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。
Ⅲ期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。
(2) 肺CT：能较准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。
5．支气管肺泡灌洗（BALF）检查：分析BALF的细胞成分和Ｔ淋巴细胞亚群，对了解结节病的活动性及治疗效果评价有重要意义。
6．肺功能测定：早期可完全正常，待到肺肉芽肿及纤维组织广泛增生后可引起限制性通气功能障碍。并发阻塞性肺气肿时，可出现混合性通气功能障碍。
7．67镓（67Ga）肺扫描检查：是反映肺部结节病活动性较为灵敏的指标，但尚不足以作为诊断结节病的手段。
8．活组织检查：是确诊结节病的重要手段。有以下几种活检方式
(1) 浅表淋巴结活检；
(2) 经纤维支气管镜肺活检（TBLB）：阳性率可达63～97%；
(3) 经皮肺穿刺活检：易引起气胸及咯血，目前已被TBLB所替代；
(4) 开胸肺活检及纵膈镜纵隔淋巴结活检。
【 诊断要点 】
1．胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网状、结节状片状阴影。
2．组织活检证实或符合结节病。
3．Kveim试验阳性反应。
4．SACE活性升高。
5．OT或PPD试验阴性或弱阳性。
6．高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，BALF中T淋巴细胞及亚群的检查结果可作为结节病活动性的参考。
7．除外结核病或其它肉芽肿性疾病。 第1、2、3条为诊断的主要依据，第4、5、7 为重要的参考指标。
【 鉴别诊断 】
1．肺癌；
2．肺门淋巴结结核；
3．淋巴瘤；
4．肺门转移性肿瘤；
5．其他肉芽肿病。
【 治疗原则 】
1．多数病人可自行缓解，故病情稳定、无症状的病人不需治疗。
2．凡症状明显的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外结节病，肾上腺皮质激素为首选药物。常用强的松每日30～60mg，用4周后逐渐减量为15～30mg/ 日，或隔日一次，维持约半年为一疗程。
3．氯喹或硫唑嘌呤也可选用，或与肾上腺皮质激素联合使用， 以减少两者剂量及副作用。
4．禁用维生素D，以免引起高血钙、高尿钙症状。
（ 邱 晨 ）
第十一节 原发性支气管肺癌
【 病史采集 】
1．长期吸烟或某些特殊职业，如接触放射性物质、石棉等。
2．症状：
(1) 局部症状：70％的病人有局部症状。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸闷、气促、发热、消瘦等。
(2) 局部侵犯症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征。
(3) 肺外表现：肥大性肺性骨关节病，抗利尿激素分泌不当综合征、Cushing综合征、神经肌肉综合征、高钙血症。
【 物理检查 】
1．全身检查：全身系统检查。
2．专科检查：早期可无阳性体征。
(1) 有无锁骨上、腋窝淋巴结肿大，杵状指（趾）；
(2) 胸部体征：呼吸频率、胸廓运动，触觉语颤、局部罗音；
(3) Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨关节病、骨、脑等远处转移体征。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：痰脱落细胞检查、癌胚抗原、胸水检查。
2．器械检查：
(1) 胸Ｘ线片（正位＋侧位）：初步确定病变的部分、范围和性质。
(2) 断层摄片：必要时选用，能层次地显示病变及肿大淋巴结的轮廓、大小，可显示气管、支气管阻塞的征象。
(3) 胸部CT：对发现低密度及隐蔽部位的肿瘤有较大价值。
(4) 纤维支气管镜检查：可直接观察支气管内病变，可活检及刷检做病理检查。
(5) 经胸壁穿刺针吸活检或肺活检。
(6) 胸腔镜检查。
【 诊断要点 】
1．多数病人在40岁以上，有长期吸烟史。
2．有以下情况之一应警惕本病可能：
(1) 刺激性咳嗽2～3周治疗无效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者；
(2) 持续或反复短期内痰中带血，无其它原因可解释者；
(3) 反复在同一部位发生肺炎者；
(4) 持续存在的局限性哮鸣音；
(5) 胸片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。
(6) “肺结核”病人经正规抗痨治疗无效，或Ｘ线胸片发现病灶逐渐增大者
3．对可疑病变需考虑以下检查：
(1) 痰查癌细胞；
(2) 纤维支气管镜直视刷检和活检；
(3) 经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检；
(4) 胸水病理检查；
(5) 胸腔镜肺活检；
(6) 肿大的浅表淋巴结活检。
【 鉴别诊断 】
1．肺内球形病灶与浸润影
(1) 良性肿瘤；
(2) 恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤；
(3) 肺转移瘤；
(4) 肺炎性假瘤；
(5) 慢性肺脓肿；
(6) 肺结核。
2．肺门阴影:
(1) 结节病；
(2) 淋巴瘤；
(3) 矽肺。
3. 胸腔积液：
(1) 胸膜间皮瘤；
(2) 结核性渗出性胸膜炎。
【 治疗原则 】
1．根据病情选择治疗方案。
2．以手术治疗为主，放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。
3．治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌首先选手术，然后是放疗和化疗。
【 疗效标准 】
1．治愈：早期病例经手术根除，肿块消失无症状，情况良好，观察5年以上无复发。
2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。
【 出院标准 】
目前尚无统一标准。
（ 邱 晨 ）
第十二节 肺 栓 塞
【 病史采集 】
1．易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。
2．症状：
(1) 胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。
(2) 咯血：量、颜色。
(3) 全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉，全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。
(2) 心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。
(3) 颈静脉、下肢浮肿。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、 血沉、纤维蛋白降解产物。可溶性纤维蛋白复合物。
2. 器械检查：
(50) 血气分析；
(51) 心电图；
(52) 胸部Ｘ线；
(53) 肺扫描；
(54) 肺动脉造影；
(55) 下肢静脉造影；
(56) 多普勒超声。
【 诊断要点 】
1．症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。 亦可无明显症状。
2．体征：
(1) 呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。
(2) 血压降低或休克。
(3) 心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。
3．实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血沉增速，血中纤维蛋白降解产物，可溶性纤维蛋白复合物升高。
4．心电图：非特异性ST-T改变，肺性P波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等，少数出现SⅠTⅢQⅢ图形。
5．胸部Ｘ线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。
6．肺扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。
7．肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。同时可测血液动力学变化。
【 鉴别诊断 】
1．急性心肌梗塞；
2．肺炎；
3．主动脉夹层动脉瘤；
4．原发性肺动脉高压。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：
(1) 对症、支持治疗：剧烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罂栗碱30～60mg。
(2) 吸氧。
(3) 解痉：阿托品0.5～1mg静注，必要时可每1～4h注射一次。
2．溶栓治疗：早期应予溶栓治疗。
(1) 尿激酶：开始10 分钟内静注4400u/Kg ， 以后12～24h 内静注4400u/Kg；
(2) 链激酶：30分钟内以50万u加入5％葡萄糖溶液100ml静滴， 然后每小时给予10万u，连续静滴24h；
(3) 组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator,tpA）：50mg静滴2h，必要时再追加40mg静滴4h。
3．抗凝治疗：轻、中度肺栓塞可行抗凝治疗。
肝素首剂5000～8000u静注后，根据凝血时间进行调节剂量，使凝血时间为正常对照的2～2.5倍，持续应用7～10日， 改为口服抗凝剂华法令治疗6周～6月，华法令前二日10mg/d，以后2.5～5mg/d。
4．外科治疗：
(1) 栓子摘除术；
(2) 腔静脉阻断术。
【 疗效标准 】
1．治愈标准：症状和体征消失，Ｘ线检查病变消失，肺灌注显像正常。
2．好转标准：症状好转，Ｘ线检查病变明显好转，肺灌注缺损已缩小。
【 出院指标 】
达到治愈或好转标准者，可出院。
（ 陈升汶 ）
第十三节 胸腔积液
【 病史采集 】
病因：
1．感染性胸腔积液：结核、结核性脓胸、非特异性脓胸、胸膜放线菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸虫病。
2．肿瘤性胸积液、肺癌胸膜转移、间皮瘤、恶性淋巴瘤、梅格斯氏综合征。
3．结缔组织病、风湿性、红斑狼疮、结节性多动脉炎。
4．胆固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸与血气胸、漏出性胸积液。
症状：除原发病症状外，还有胸痛、咳嗽气促等症状。
1．少量积液常无症状。
2．中量积液活动后气促。
3．大量积液，症状与液体渗出速度及对侧肺代偿能力有关，由于肺呼吸面积受压减少，常有明显气促，心跳加快等症状。包裹性积液，叶间隙、肺底积液易与肺内或胸膜肿瘤相混淆。中毒症状，畏寒发热盗汗食少乏力等症状。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压等。
2．专科检查：
(57) 颈部、静脉气管偏移，甲状腺；
(58) 胸廓：胸廓呼吸运动、肋间隙、叩诊浊音、实音、听诊呼吸音减弱消失。
(59) 心脏纵膈体征：心界、心尖搏动、心音。
(60) 肝脏触诊。
(61) 上下肢水肿情况。
【 辅助检查 】
1．实验室检查，血大小便常规、血沉、肝功能、血糖。
2．器械检查：
(62) 胸片；
(63) B超；
(64) 胸部CT；
(65) 胸水常规检查、找病原体、肿瘤细胞；
(66) 痰细菌学检查；
(67) PPD试验以及其他特异性试验检查；
(68) 胸膜活检；
(69) 胸水特殊酶系统检查；
(70) 心电图检查。
【 诊断要点 】
1．病史：有胸痛、劳力性气促、大呼吸、与转动体位和咳嗽有关的疼痛、胸痛与气促有时呈负相关，中毒症状等。
2．体查有胸积液体征。
3．X线可证实积液阴影及协助定位，大体估计液体量。
4．B超可确定积液量，了解是否分隔，穿刺定位，特别是包裹性积液指导穿刺。
5．胸腔穿刺抽出液体。
【 鉴别诊断 】
胸腔积液以结核性最多见。也多见于其他疾病。一般可通过胸水常规检查，化学分析，细菌培养找肿瘤细胞，胸膜活检加以鉴别。
【 治疗原则 】
1．原发病治疗（最重要）。
2．抽胸水，抽胸水可以缓解压迫症状，防止胸膜粘连，有时对中毒症状缓解有明显的作用，第一次抽水不超水1000亳升，以后每日或隔日抽一次。
3．手术治疗，某些内科治疗反复不愈的，外伤性血胸，血气胸支气管胸膜瘘等应手术治疗。
4．临床上结核胸积液多见，现作单独介绍。
(71) 一般治疗，胸水未消退并有发热等中毒症状，应卧床休息；发热和胸水消退可起床活动，增加营养；
(72) 抗痨治疗见肺结核常规；
(73) 胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘连；
(74) 外科治疗，结核性脓胸，合并支气管胸膜瘘，显著胸膜增厚，胸膜瘤严重影响肺复张功能者。
【 疗效标准 】
1．治愈：原发病治愈，胸水完全消退。
2．好转，胸水减少，气促，临床症状减轻者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者。
( 戴正仁 )
第十四节 自发性气胸
【 病史采集 】
1．易患因素：慢性阻塞性肺气肿、胸膜下小疱、干酪性肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等肺实质病变破入胸膜腔，使用持续正压人工机械通气吸气压过高时；也有既往肺部无明显病变者。
2．诱因：
(75) 多数无明显诱因。
(76) 持重物等用力动作。
(77) 大笑或剧烈咳嗽。
3．症状：
(78) 胸痛。
(79) 呼吸困难。
(80) 咳嗽。
(81) 紫绀。
(82) 虚脱、意识不清或休克。
【 物理检查 】
1．气管（和心脏）移位。
2．胸廓饱满。
3．呼吸运动减弱。
4．触觉语颤减弱或消失。
5．叩诊呈鼓音。
6．呼吸音减弱或消失。
【 辅助检查 】
1．胸部X线检查。
2．胸腔压力测定。
3．胸腔镜检查。
【 诊断要点 】
1．病史：
(83) 气胸发生前可有剧烈咳嗽或持重物等用力动作，但多数无明显诱因。
(84) 发病急骤，突然胸痛、气短和刺激性咳嗽。
(85) 发病缓慢者胸痛、咳嗽症状不明显，甚至无自觉症状，仅在胸部Ｘ线透视时发现。
(86) 张力性气胸可引起严重的呼吸和循环功能障碍出现紫绀和虚脱，严重者意识不清和休克。
2．体征：
(87) 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。
(88) 患侧叩诊呈鼓音。
(89) 患侧语颤和呼吸音减弱或消失。
(90) 大量气胸时气管、纵隔、心脏向健侧移位。
(91) 左侧气胸或纵隔气肿者，听诊有Hamman征。
3．器械检查：
(92) 胸部Ｘ线检查：气胸部位透光度增高，无肺纹理。肺组织被压向肺门处。在萎陷肺的边缘，脏层胸膜呈纤细的发线影。
(93) 胸腔压力测定：可鉴别气胸类型。
(94) 胸腔镜检查：可窥视胸膜有无破口，粘连及胸膜上肺大疱。
【 鉴别诊断 】
1．急性心肌梗塞。
2．肺栓塞。
3．阻塞性肺气肿和肺气肿大疱。
【 治疗原则 】
1．排气治疗：及时排气，使肺及早复张。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽气一次，每次抽气以不超过800ml为宜。
排气方法有：
(95) 简易排气法：在病情危重，无专用设备的情况下， 可用100 ml注射器，在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气。或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排气。
(96) 人工气胸箱抽气：可先测胸腔内压力，决定抽气量，一般抽气至胸内压保持负压。
(97) 水封瓶闭式引流：主要用于开放性气胸及高压性气胸。引流管至水面以下1～2cm。直到引流管不再排气，肺已完全膨胀时，将引流管夹住，再观察1日无变化即可拔管。
(98) 负压吸引水封瓶闭式引流：适用于高压性气胸、开放性气胸及液气胸。在水封瓶排气管中安装一个压力调节瓶调节负压。压力调节管下端离水面8 ～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。
2．复发性气胸的治疗：除水封瓶引流或负压排气外，可在肺脏快要全部复张时进行胸膜粘连。用50%葡萄40ml+ 2%普鲁卡因4ml+抗生素（四环素0.5ｇ）经引流管胸腔内注射，并转动体位，每2～3日给药一次，直至无气泡逸出。20%灭菌滑石粉混悬液10ml胸腔内注射。多次复发还可外科手术。
3．血气胸的治疗：抽气排液，或作低位肋间切开水封瓶闭式引流。内科治疗无效时剖胸手术止血。
4．慢性气胸的治疗：支气管胸膜瘘持续存在，气胸维持3个月以上，称慢性气胸。可行剖胸探查，外科手术治疗。
5．纵隔气肿的治疗：及时治疗气胸，吸入95%氧气以加大纵隔内氧气的浓度，加速纵隔和皮下气肿的吸收。如病情严重，出现上、下腔静脉压迫征像可作胸骨上窝穿刺或皮肤切开排气。
【 疗效标准 】
1．治愈：临床症状如胸痛、咳嗽、呼吸困难消失，气胸体征消失；X线检查示肺脏完全复张，各项并发症均已治愈。
2．好转：临床症状明显好转或消失，气胸体征基本消失；Ｘ线检查示肺脏大部复张，肺萎陷小于20%。
3．未愈：未达到上述标准，或出现支气管胸膜瘘者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。
（ 袁本通 ）
第十五节 睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征(SAS)指每晚7小时睡眠中，每次发作呼吸暂停10秒以上，呼吸暂停反复发作在30次以上或睡眠呼吸紊乱指数（RDI，即平均每小时睡眠的呼吸暂停＋低通气次数）超过5次以上。低通气是指呼吸气流下降超过正常气流的50%以上并伴有4%血氧饱和度下降。
【 症 状 】
1．睡眠中打鼾和呼吸暂停最常见，可持续多年，与之共同生活的人可以证实。
2．清晨头痛、白天疲倦嗜睡（如开会、看书、乘车时），记忆力减退。
3．夜间易惊醒、多尿、遗尿、性欲减退、阳萎。
【 体 征 】
1．多数人有肥胖。
2．软腭弓低，咽腔狭小。
3．扁桃体肿大，鼻腔狭窄阻塞（如鼻息肉）。
4．下颌骨后移。
5．可伴有高血压、心律失常、肺心病、呼吸衰竭。
【 分 型 】
1．中枢性：睡眠中，口、鼻气流停止，胸腹壁呼吸运动消失。
2．阻塞性：睡眠中，口、鼻气流停止，胸腹壁呼吸运动仍然存在。
3．混合性：兼有以上两者情况。
【 并发症 】
1．呼吸衰竭，肺心病。
2．意外事故，如驾车时打磕睡致车祸。
3．高血压，心律失常。
【 诊 断 】
1．有上述症状。
2．夜间血氧饱和度监测。
3．多导睡眠图检查(Polysomnography,PSG)测定睡眠中的EEG、ECG、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹式呼吸运动、脉搏、血氧饱和度，可以确定诊断、分型，判定病情轻重和治疗效果。
【 治 疗 】
1．一般措施：
（1） 控制体重，减肥。
（2） 睡前避免饱食、饮酒、服用镇静剂、避免仰卧位。
2．药物治疗：疗效不确切。
（99） 有鼻塞者可用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。
（100） 呼吸刺激剂：安宫黄体酮(Progesterone)20～40mg tid乙酰唑胺(Actazolamide,Diamox) 250mg 2～4次/日。
（101） 普罗替林(Protriptyline)10～20mg qn、氯丙咪嗪(Clomipramine) 10～50mg qd。
3．机械通气治疗：经鼻面罩持续气道正压通气（CPAP）是治疗中、重度睡眠呼吸暂停综合征常用方法。疗效高于90%，如用CPAP治疗仍有低氧血症者可加氧疗，经鼻面罩双相气道正压通气（ BiPAP ）较CPAP更易为病人接受，但价钱昴贵。
4．手术治疗：总的疗效低于50%。
（1） 扁桃体摘除术；
（2） 悬雍垂腭咽成型术；
（3） 下颌骨前移术；
（4） 气管造口术。
（ 陶维华 ）
第十六节 呼吸衰竭
【 病史采集 】
1．常有急慢性呼吸系统疾病、神经系统疾病、药物中毒、严重感染、休克、创伤、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性气体等病史。
2．有低氧血症和 (或 )高碳酸血症的表现,如呼吸困难：心悸、多汗、头痛、烦躁、睡眠规律改变，精神状态改变。
【 物理检查 】
1．呼吸频速、鼻翼煽动、辅助呼吸肌活动加强、呼吸节律紊乱，口唇、皮肤紫绀。
2．意识模糊、淡漠、反应迟钝、烦躁不安甚至昏迷、瞳孔缩小、球结膜充血、视乳头水肿、朴翼样震颤等。
3．心动过速、高血压或低血压、心律紊乱等，有慢性肺心病伴右心功能不全时，剑突下可闻杂音。如原有呼吸系统疾病可有相应之肺部体征。
【 辅助检查 】
1．动脉血气分析：PaO2＜8.0kPa PaCO2正常或＞6.67 kPa，常合并酸碱平衡紊乱。
2．血液中红细胞及血红蛋白偏高，肝肾功能有程度不等的损害及电解质紊乱。
3．Ｘ线胸片：胸部原发病变：如COPD、广泛肺部疾患、胸腔积液、气胸等。
4．心电图：可有心律失常、心肌缺血表现。
【 诊断要点 】
1．有缺氧及二氧化碳潴留的临床表现。
2．血气分析：PaO2＜8.0 kPa，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2可正常或下降，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2＞6.67 kPa。
3．胸部Ｘ线检查：可有肺部相应疾病的表现。
4．有原发病表现。
5．部分病人可有肝肾功能受损和电解质紊乱表现。
【 治疗要点 】
1．合理氧疗：Ⅰ型呼衰者可给予较高浓度氧，Ⅱ型呼衰者予持续低流量吸氧，可选用鼻导管或面罩吸氧。
2．解除支气管痉挛，改善通气：
（102） β受体激动剂：雾化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入（MDI）每次2～3揿，或0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理盐水雾化吸入。
（103） 茶碱类药：静脉或口服用药、根据血茶碱浓度调整剂量。
（104） 肾上腺皮质激素。
3．基础疾病的治疗：
（105） 控制感染：使用敏感抗生素、静脉给药。
（106） 纠正酸碱失衡和电解质紊乱：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低钠血症、高钾血症、低氯血症、慎用碱性药物。
（107） 心衰的治疗：以利尿、扩血管药物为主，强心剂宜用较小剂量（为常规量的50%～60%）和短效制剂（如西地兰、地高辛等）。
4．营养支持疗法: 每天应静脉供给1500～3000卡热量。如病人不能进食，应鼻饲流质或给予静脉高营养。
5．对于特别紧急的Ⅱ型呼衰病人，在来不及实施机械通气时，可先静滴呼吸兴奋剂，同时密切观察。
（ 文舜康 ）
第十七节 成人呼吸窘迫综合征
【 病史采集 】
1．原发病如广泛创伤，感染、中毒，吸入刺激性气体或胃内容物。
2．在原发病的基础上突然出现，或在几天内逐渐出现进行性呼吸窘迫。
【 物理检查 】
108. 气促。
109. 肺水肿体征：肺部捻发音或湿罗音。
110. 基础病的体征。
【 辅助检查 】
111. 胸片：早期无异常或呈间质改变，继之出现双侧大片均匀浸润影。
112. 动脉血气分析：严重低氧血症，PaO2＜60mgHg，经提高吸入氧浓度也难以改善。
113. 必要时作右心导管检查测定肺动脉楔入压，以除外心源性肺水肿。
114. 其他针对原发病的检查。
【 诊断要点 】
115. 有基础病。
116. 呼吸频率大于35次/分。
117. 胸片有肺水肿改变。
118. 动脉血气分析：Pa02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg（早期），氧合指数：PaO2/ FIO2＜300（FIO2：吸入气体氧浓度）。
【 鉴别诊断 】
119. 心源性肺水肿。
120. 支气管肺炎。
【 治疗原则 】
121. 收进ICU治疗，必要时作血流动力学监测。
122. 积极治疗原发病，如抗感染、抗休克等。
123. 一般治疗：
（124） 补液：应补晶体液，有低蛋白血症时才需补胶体液，应在保证器官有效灌注前提下尽量限制补液量。
（125） 营养支持：鼻饲或静脉高营养。
（126） 循环支持：保证有足够的尿排出量，纠正贫血使血红蛋白保持在10～12g/l，红细胞压积30～35％水平。
（127） 胃肠道细胞保护：硫糖铝胃管注入。
4．呼吸支持：
（128） 绝大多数ARDS病人需通过人工气道作机械通气，以使PaO2＞60mmHg。
（129） 根据病情选用呼气末正正压（PEEP），压力控制通气，反比通气等技术，以达到防止肺泡萎陷----不张，同时又不使气道压过度升高，造成气压伤的危险。
（ 陈升汶 ）
第十八节 咯 血
【 病史采集 】
130. 病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。
131. 症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：
（132） 呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。
（133） 全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。
【 物理检查 】
除注意原发病因有关体查外，应注意：
134. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。
135. 头部：鼻、咽喉、口腔的检查。
136. 颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。
137. 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。
138. 心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。
139. 肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。
140. 腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。
141. 四肢：杵状指（趾）、浮肿。
【 辅助检查 】
142. 实验室检查：除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。必要时查血气。
143. 器械检查：
（1） 胸片，必要时X线断层或CT检查 （一般于咯血停止后进行）；
（2） 心电图，必要时作心动超声。
（3） 纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；
（4） 选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。
【 诊断要点 】
144. 病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。
145. 体征：
（1） 如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。
（2） 常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。
（3） 部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。
3．实验室检查：
（1） 痰病原学及痰细胞学为必检项目。
（2） 胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。
（3） 不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。
【 鉴别诊断 】
146. 呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。
147. 鼻咽或口腔出血。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：
（148） 消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。
（149） 咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。
（150） 大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。
（151） 咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。
2. 止血治疗:
（152） 垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水20～40毫升静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250亳升静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。
（153） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。
（154） 抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。
3．失血过多者可少量多次输给新鲜血。
4．经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。
5．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。
【 出院标准 】
凡血止二周稳定,且导致出血的基础疾病得到基本控制者可予出院。
（ 戴正仁 ）
第十九节 呼吸系统疾病诊疗技术
肺功能检查
【 肺功能检查的应用范围 】
155. 了解肺功能的基本状态，明确肺功能障碍的程度及类型，确定呼吸疾病的主要受损部位。
156. 观察肺功能损害的可复性，判断疾病的预后，进行劳动能力鉴定，康复治疗，胸科手术前准备或其他外科领域术前肺功能的评估。
157. 判定药物治疗的效果。
158. 进行呼吸生理研究
【 肺容量 】
159. 潮气容积(tidal volume,VT)：平静呼吸时，每次吸入或呼出的气量，正常值约500ml。
160. 残气容积(residual volume,RV)：深呼气后，肺内不能呼出的残留气量，正常值：男性约1500ml，女性约1000ml。
161. 深吸气量(inspiratory capacity,IC) ：平静呼气后能吸入的最大气量，由VT+IRV组成，正常值：男性约2600ml，女性约1600ml。
162. 肺活量(Vital capacity,VC) ：最大吸气后能呼出的最大气量，由IC+ERV组成，正常值： 男性约3500ml，女性约2500ml。
163. 功能残气量(functional residual capacity,FRC)：平静呼气后肺内所含有气量，由ERV+RV组成，正常值：男性约2300ml，女性约1500ml。
164. 肺总量(total lung capacity,TLC)：深吸气后肺内所含有的总气量，由VC+RV组成，正常值： 男性约5000ml，女性约3500ml。
【 通气功能 】
165. 每分钟静息通气量(minute ventilation,VE)：是潮气容积与呼吸频率的乘积，正常值 ：男性约6700ml，女性约4200ml。
166. 肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)：指通气量中进入肺泡部分的气量才能进行气体交换，也称为有效通气量。
167. 最大通气量(maximal voluntary ventilation,MVV)：指在单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度进行呼吸所得到的通气量。
168. 用力肺活量(forced vital capacity,FVC)：吸气至肺总量位后以最大的努力，最快的速度作呼气肺活量。
169. 一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。
通气功能的临床评价
表1 通气障碍分型评定
表2 限制型通气障碍分级
表3 阻塞型通气障碍分级
*FEV1/FVC% 正常值＞75%
表4 阻塞型通气障碍导致的肺气肿考核标准*分级
*适用于31～61岁者,17～30岁者RV/TLC%正常值27 1.6%
【 小气道通气功能 】
170. 闭合容积(closing volume,CV)：系指从肺总量位一次呼气过程中肺底垂部位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量，闭合总量(closing capacity,CC)是闭合容积与残气容积之和。为肺底垂部位小气道开始闭合时的总肺容量。
171. 最大呼气流量-容积曲线(maximal expiratory flow-volume curve, MEFV)：指从肺总量位一次用力呼缺至残气容积过程中，描绘出肺容量及相应气流速度的曲线。
【 人体体积描记法 】
172. 气道阻力(airway resistance, Raw)：是在呼吸过程中，空气流经呼吸道时和气道内壁之间发生摩擦造成的。正常值：04～3.06L/S/kpa。
173. 气道传导率(airway conductance,Gaw)：是气道阻力的倒数，即每单位驱动压所引起的流量。
174. 比气量传导率(specific airway conductance,Gsp)：是气道传导率与肺容积的比值，即每单位肺容积的气道传导率。
【 支气管扩张试验 】
使用一定剂量的扩张支气管药物使狭窄的支气管扩张，以测定其扩张程度的肺功能试验。
175. 要求 受试者试验前6小时停用β－受体兴奋剂吸入，如为口服制剂或口服氨茶碱则需要停用12小时，如正在口服长效氨茶碱则应停用48小时。试验前休息20分钟，然后做肺功能检查。
176. 试验结果判断：阳性结果:
(Post-BDFEV1)─(Pre-BDFEV1.0)
FEV1.0: ━━━━━━━━━━━━━━━×100%≥15%
Pre-BDFEV1
并且(Post-BDFEV1.0)─(Pre-BDFEV1)≥200ml。
15%～24%为轻度可逆，25～40%中度可逆，＞40%为高度可逆。
【 支气管激发试验 】
系用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性。
177. 要求：受试者在试验时，病情应较稳定，FEV1应在预计值60%以上。受试者一个月内无呼吸道感染史，受试前12 小时停用吸入性β－受体兴奋剂，受试前24小时停用口服β－受体兴奋剂，受试前48小时停用抗组织胺药或色甘酸二钠，受试前２小时应避免运动与冷空气吸入，停止吸烟至少2小时。
178. 安全措施：支气管药物激发试验具有一定的危险性。试验时吸入物应从小剂量开始，逐渐增加剂量。应备有急救药品，如β2－受体兴奋剂的吸入剂，1:10000注射用肾上腺素，氧气与输液设备。试验时需有经验的临床医师在场。
179. 常用的肺功能指标为：一秒种用力呼气容积(FEV1)、最大呼气流量(PEF)、肺总阻力(RL)与比气道传导率(Gsp)。如PC20FEV1以组织胺或乙酰甲胆碱的稀释剂吸入测得的FEV1最高值为FEV1对照值，减去药物吸入后测得的FEV1最低值，等于FEV1对照值20% 时的激发药物浓度(Provoking concentration)定为PC20FEV1。即
FEV1对照值-药物吸入后FEV1最低值
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━×100%=20%
FEV1对照值
时的激发药物浓度为PC20FEV1, 组织胺PC20FEV1<8mg/ml 为支气管激发试验阳性。
【 换气功能 】
180. 弥散功能：是以肺泡毛细血管膜两侧气体分压差为133.3Pa，单位时间所能通过的气量即弥散量为指标。一氧化碳弥散量(DLCO)计算:
每分钟CO吸收量
DLCO = ━━━━━━━━━ ml/kpa/min
肺泡气PCO
DLO2 = 1.23 DLCO
2． 生理死腔：生理死腔(VD)是指潮气中不参与气体交换的部分气量，等于解剖死腔(VDaS)与肺泡死腔(VDalv)之和，VD 与其占潮气容积之比为判断指标：
PaCO2-PECO2
VD/VT=───────────
PaCO2
3．肺泡气－动脉血氧分压差[P(A-a)O2]:指肺泡气氧分压(PAO2)与动脉血氧分压(PaO2)之差值。
P(A-a)=(PIO2-PaCO2 1/R)-PaO2)
PIO2(吸入气氧分压)=FIO2(吸入气氧浓度) (大气压-47); R(呼吸商)为0.8
4．生理分流量：是指肺内静动脉， 分流与总血流量的百分数(Qs/QT)
0.0031 P(A-a)O2(1.0)
Qs=──────────────
5+0.0031 P(A-a)O2(1.0)
（ 吴福成 陈升汶 ）
氧 疗
【 病史采集 】
1．低氧血症或缺氧的原因：
（1） 低氧血症的原因:肺泡通气不足、通气/灌注比例失调、动－静脉分流、弥散障碍。
（2） 组织缺氧的原因:循环障碍、组织细胞不能利用氧、氧耗量增加、氧运载障碍。
2．症状：
临床表现是非特异的，取决于基础疾病的轻重，发生缺氧的缓急，患者对缺氧的适应性和代偿能力。急性缺氧可出现呼吸困难、紫绀、心悸、心绞痛、淡漠、嗜睡、欣快感、头痛、倦怠、烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。
【 物理检查 】
181. 全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志。
182. 各系统检查：
（1） 呼吸系统：口唇指趾紫绀、呼吸频率增快、肺部湿性罗音。
（2） 心血管系统：血压降低（中度缺氧血压升高）、心率增快、心律失常，极严重者出现室颤或心脏停跳。
（3） 中枢神经系统：反应迟钝、视乳头水肿、视网膜出血、感觉迟钝、抽搐、扑翼样震颤、反射亢进、共济失调。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1） 动脉血气分析。
（2） 经皮血氧饱和度监测。
（3） 血常规、大小便常规、电解质、肝肾功能。
2．器械检查：
（1） 心电图检查。
（2） 胸部X线检查。
【 诊断要点 】
183. 病史：有引起低氧血症或组织缺氧的原发病，在原发病基础上出现缺氧的症状和体征。
184. 实验室检查：
（1） 临床上一般根据PaO2和SaO2来区分低氧血症的严重程度。
轻度：无紫绀 PaO2＞6.67KPa（50mmHg），SaO2＞80%。
中度：有紫绀 PaO2为4.00～6.67KPa（30～50），SaO2 60～80%。
重度：显著紫绀 PaO2＜4.00KPa（30mmHg），SaO2＜60%。
（2） 目前还没有精确的测定组织缺氧的实验室指标。
急性病患者PaO2＜6.67KPa，常推断已有组织缺氧存在。
Pv-O2（混合静脉血氧分压可作为组织缺氧的指标，P v-O2＜4.67KPa认为存在组织缺氧。
【 氧疗适应证 】
1．低氧血症：
目前较公认的应用氧疗的标准是PaO2＜8.00KPa
（1） 单纯低氧血症。
（2） 低氧血症伴高碳酸血症。
2．血氧分压正常的缺氧：
（1） 心输出量降低。
（2） 急性心肌梗塞。
（3） 贫血。
（4） CO中毒。
（5） 血红蛋白氧饱和度动力学的急性紊乱和急性高代谢状态。
【 给氧装置和方法 】
1．鼻导管或鼻塞：最常用的方法。
吸氧浓度可用下面公式计算
FiO2（％）= 21+4×给氧流速（L/min）
2．简单面罩：一般给氧流量5～6L/min，氧浓度能达30%～50％左右。
3．附贮袋的面罩加三通阀：可用于纯氧的吸入。
4．Venturi面罩：根据Venturi原理制成，即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例。调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧的浓度的高低。优点是不受患者通气量变化的影响，耗氧量小，不需湿化，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响，无重复呼吸。
5．氧帐或头罩：主要用于儿童或重症不和作的患者。
6．通气机给氧：详见机械通气。
7．体外膜肺氧合（ECMO），腔静脉内氧合（IVOX）：需要设备复杂，技术高，有创伤性的氧疗技术。
8．高压氧疗：主要用于治疗一氧化碳中毒、有机磷中毒、氰化物中毒以及锑剂、安眠药、奎宁等药物中毒。
【 合理给氧 】
总的原则是以最低的吸入氧浓度（FIO2），使PaO2保持高于8kPa.
1. 急性呼衰时的氧疗
（1） 单纯缺氧：应予较高浓度吸氧，使PaO2的水平高于8kPa。
（2） 缺氧伴二氧化碳潴留：给予尽可能低的FIO2，使PaO2保持高于8kPa，必要时采用机械通气。
2．长期家庭氧疗
慢性呼衰患者的PaO2＜7.30KPa或PaCO2＞7.30～8.00KPa，伴右心功能不全，红细胞增多，血球压积＞55％；均可给予长期氧疗。 通常以鼻导管或鼻塞吸入低浓度氧（＜30%），每日不少于15小时，但要注意随访动脉血气分析，有无PaCO2升高及酸碱平衡失调。
【 氧疗的监测 】
185. 动脉血气监测。
186. 经皮氧分压测定。
【 氧中毒 】
氧是医院里最常用的“药物”之一，和其它所有药物一样，给氧有治疗作用，也可发生不良反应。
1．氧中毒的临床表现：
肺氧中毒的临床表现可归纳为四类不同的综合征：
（187） 气管支气管炎；
（188） ARDS；
（189） 支气管-肺发育不良；
（190） “无气”肺不张。
2．氧中毒的诊断：
对肺氧中毒的诊断根据以下方面综合判断：
（1） 有足以引起中毒的高分压氧的接触史。
（2） 症状：吸入高分压氧以后发生胸骨后疼痛、咳嗽、 呼吸困难等症状。
（3） 肺功能检查：肺活量降低。
（4） 生化检验：内皮细胞功能试验，如5－羟色胺的廓清； 转换酶的活性。
3．氧中毒的治疗和预防：
（1） 氧中毒的治疗：在维持适当的PaO2的同时，将吸入气氧分压降至最低水平。
（2） 氧中毒的预防：首先应避免不必要的高浓度氧吸入，在1个绝对大气压下FiO2＜40％的氧是安全的；40％～60％的氧可能引起氧中毒；如＞60％的FiO2即肯定有氧毒性，氧疗时间不能超过48小时；如为100％，氧疗时间不能超过24小时。同时要采取综合措施，积极控制原发病，改善患者通气，逐步降低吸氧浓度。
【 氧疗的注意事项 】
191. 注意湿化和加温。
192. 使用前要对吸氧工具进行检查，注意道管和鼻塞是否通畅。
193. 两次吸氧后，要对吸氧工具进行刷洗和消毒。
194. 预防交叉感染。
195. 注意防火和安全。
196. 向患者和家属交代注意事项，嘱患者和家属勿擅自变动氧流量。
197. 定期检查氧流量表，每天消毒湿化瓶和换水，其液面高度大致在10厘米为宜。
（ 傅应云 陈升汶 ）
机械通气
【 适应证 】
1．有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：
（198） 神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林－巴利综合征等。
（199） 镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。
（200） 心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。
（201） ARDS或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。
（202） COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化。
2．以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。
（203） 呼吸频率＞35/min 或＜5/min；
（204） 肺活量＜10～15ml/kg；
（205） 潮气量＜3ml/kg；
（206） P(Aa)O2＞6.67kPa (FiO2＝0.21)；
（207） P(Aa) O2＞40kPa (FiO2＝1.0)；
（208） 最大吸气压力＜25mmH2O；
（209） PaCO2＞6.67kPa（COPD除外）；PaO2（FiO2＞0.5）＜8.0kPa
（210） 生理无效腔/潮气量（VD/ VT）＞50%～60％；
（211） 肺内分流（Qｓ/Qt）＞15％。
3．预防目的机械通气治疗：开胸术后或败血症、休克、严重外伤，估计短时间内可能出现呼吸衰竭者。
【 禁忌证 】
212. 气胸、血气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者。
213. 严重肺出血为相对禁忌证。
214. 肺大泡、低血管量休克未纠正者一般不宜应用机械通气。
【 呼吸机与患者的连接 】
215. 面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用。
216. 气管插管：严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的病人，经口或鼻插入。
217. 气管切开：入置气管套管，可作长期机械通气治疗。
【 参数调节一般原则 】
218. 吸入氧浓度（FiO2）：通气之初可吸纯氧，三十分钟后根据血气分析，减至0.55 以下，使PaO2维持在 8.0kPa以上，SaO2不低于90％。若0.55的FiO2不能维持SaO2＞90%，可考虑加用呼气末正压（PEEP）。
219. 呼吸频率：8～20/min。
220. 潮气量：6～12ml/kg体重。
221. 分钟通气量：6～10L/min。
222. 气道内峰值压力：12～20cmH2O，以不超过30cmH2O为宜。
223. 呼吸比：1∶1.5～2，COPD可调至：1∶2～3。
224. 湿化：
（225） 气体温度：32～34℃
（226） 射流雾化液量：10～20ml/h。
【 各类通气方式及意义 】
227. 持续指令通气（ CMV：Continuous Mandatory Ventilation）它又分为控制和辅助/控制二种方式：辅助/控制通气模式目前临床上最常用，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。
228. 呼气终末正压通气（PEEP）：适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人可与IMV，SIMV等同用。
229. 同步间歇指令通气（SIMV）：用于撤离通气机前的准备。
230. 压力支持通气（PSV）：用于清醒，有自主呼吸病人，可单独或与SIMV合用，作为撤机前的准备。
【 上机前准备 】
231. 呼吸道分泌物吸引。
232. 检查呼吸机管道连接。
233. 核准呼吸机参数。
234. 测定送气潮气量。
【 撤机的指征及步骤 】
撤机指征：
235. 引起呼吸衰竭的基础病得到控制。
236. 无明显的酸碱失衡和电解质紊乱。
237. 各主要脏器功能（心、肝、肾、胃肠等）稳定。
238. 最大吸气压力＞1.96kPa。
239. 潮气量＞5ml/kg。
240. 静态每分通气量＜10L/min。
241. 最大每分通气量大于静息时二倍。
242. 呼吸频率＜25/min。
243. 吸入氧浓度（FiO2）＜0.4，PaO2＞8.0kPa。
10．气促指数（呼吸频率/潮气量）＜105。
撤机步骤：
主要视病人的情况以及基础疾病和是否达到撤机指征而定，通常采用以下方法：
244. 用SIMV模式：逐渐减少指令通气的次数，一般减至4～6次时，其血气分析达到脱机指标即可。
245. 间歇停机法：开始以停机15′～30′试验。然后根据动脉血气指标及临床情况（呼吸及心率等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间，以至全天脱机。
246. 用PSV方式：逐渐降低PS水平，当PS降至0.5～0.8kPa时，能持续应用4～8小时而氧合正常，即可认为具备完全自主呼吸的能力。
【 人工通气常见的并发症及对策 】
1. 气管插管、套管产生的并发症：
（247） 误入一侧支气管：把插管往外移，末端距隆突上2～3cm处，牢固固定。
（248） 导管或套管粘液栓堵塞：定时吸痰、气道湿化。
（249） 气管粘膜坏死出血：用低压气囊。
（250） 导管脱出或自行拔管：即时重插管，适当应用镇静剂。
（251） 气囊漏气：如压力不够，可往气囊再少量注气，如气囊破损，即更换插管。
2. 呼吸机故障引起的并发症：
（252） 电源未开启或脱落。
（253） 回路内漏气：检查、接牢各接头或管道。
（254） 管道接错：即行更改。
（255） 吸入气湿化不当：调整湿化器温度，注意湿化器内水量。
3. 患者的并发症：
（256） 通气不足：增加预置通气量。
（257） 通气过度：减少预置通气量。
（258） 低血压：适当补充血容量及血管活性药物，选择最佳PEEP，降低通气量或吸呼比值。
（259） 气压伤：调整气道内压，出现气胸应即行引流。
（260） 呼吸道感染：加强无菌操作和消毒隔离，每天更换通气机管道，抗生素治疗，加强排痰，避免食物反流。
（261） 肺不张：体位排痰、拍背，必要时纤支镜吸引和冲冼。
（262） 氧中毒：FiO2 应维持在0.55以下。
（263） 自主呼吸与通气机不同步：短期增加通气量，改变通气方式，酌情应用镇静剂。
（264） 消化道出血：应用H2受体阻断剂或洛赛克。
【 床旁呼吸功能的监测 】
265. 意识状态及基本生命体征；
266. 皮肤粘膜;
267. 胸、腹治动度；
268. 听诊：双肺呼吸音是否对称，有否异常呼吸音；
269. 潮气量及肺活量；
270. 气道内压；
271. 死腔与潮气量之比（VD/VT）。
272. 血气分析；
273. (A－a)DO2；
274. 呼气末CO2分压；
275. 胸肺顺应性。
（ 文舜康 ）
纤维支气管镜检查
【 适应证 】
1．诊断方面：
（276） 原因不明的咯血或痰中带血；
（277） 原因不明或久治不愈的咳嗽，或原有的咳嗽性质发生变化，特别是中年以上者；
（278） 支气管阻塞，表现为局限性肺气肿、局限性干罗音或哮鸣音，以及阻塞性肺炎或肺不张者；
（279） 临床表现或Ｘ线检查疑为肺癌者；
（280） 痰细胞学检查阳性(痰中找到肿瘤细胞)，肺内未找到病变者；
（281） 不明原因的胸腔积液；
（282） 诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难，需经纤维支气管镜肺活检、刷检或支气管肺泡灌洗，进行组织学、细胞学或细菌学检查者；
（283） 胸科手术前明确病灶的部位和大小,以决定手术方式和范围;
（284） 协助作选择性支气管造影。
2. 治疗方面：
（285） 钳取气道异物；
（286） 清除气道分泌物；
（287） 支气管冲洗治疗肺部感染性疾病；
（288） 治疗气管、支气管内膜结核；
（289） 经纤支镜用高频电刀治疗气管及支气管良性及恶性肿瘤；
（290） 通过纤支镜用YAG（钇铝石榴石）激光治疗气道恶性肿瘤。
【 禁忌证 】
291. 一般情况极差，体质十分虚弱不能耐受者；
292. 肺功能严重损害，呼吸明显困难者；
293. 严重心脏病，包括心功能不全或冠心病频发心绞痛，以及明显心律紊乱者；
294. 严重高血压患者，对一般高血压患者须在血压控制后慎重进行；
295. 大咯血未停止者；
296. 哮喘严重发作；
297. 高热；
298. 近期有上呼吸道感染其他急性继发感染；
299. 出、凝血机制异常者。
300. 对麻醉药过敏而无其他药代替者。
【 操作步骤 】
301. 术前准备：禁食四小时以上，向病人解释操作过程；
302. 术前用药：视情况术前半小时肌注阿托品0.5mg，精神紧张者肌注安定5～10mg；
303. 局部麻醉：
（304） 2％利多卡因喷雾咽喉部局麻；
（305） 2％麻黄素溶液浸泡的棉枝涂一侧鼻孔，然后再用利多卡因喷入鼻孔；
（306） 插入纤支镜过程中视情况可予气道内2％利多卡因局麻， 但总量不超过400mg。
4．病人体位：仰卧位，也可坐位或半卧位；
5．插入途径: 纤支镜一般经鼻孔插入，若鼻孔太小，可通过口腔（用防牙口器）插入，气管切开患者可由气管切开处插入;
6．检查顺序:按先健侧后患侧、自上而下的顺序逐段观察声门、气管、隆突、支气管等各方面情况;
7．标本采集:发现病变可在直视下用活检钳钳取和/或细胞刷刷取标本送病理检查,或吸取支气管分泌物作细胞学或组织学检查。对不能直接观察到的周围性病变，可做X线透视引导或无X线透视引导的经纤支镜肺活检获取标本。
【 注意事项 】
307. 术后2h内不能进食、喝水；
308. 严密观察可能出现的并发症（尤其是出血、气胸、感染等），并做相应的检查和治疗。
3．每次检查完毕,应对纤支镜进行彻底冲洗及严格的消毒,并定期做细菌培养。
（ 邱 晨 ）
支气管肺泡灌洗术
【 适应证 】
支气管肺泡灌洗术(BAL)可用于病原菌及肿瘤细胞的检测,结合支气管肺泡灌洗液(BALF)的分析可以了解炎症细胞的种类、对于弥漫性肺间质性疾病的诊断具有重要的意义。
【 禁忌证 】
同纤维支气管镜检查术。
【 操作步骤 】
1．BAL
（309） 术前用药、麻醉同纤维支气管镜检查术。
（310） 选择尖端外经为4～4.5mm的光纤支气管镜,过细则楔入小气道抽吸时易陷闭,过粗则多回收支气管成分。
（311） 经鼻腔或口腔插入纤维支气管镜,灌洗前应吸出残余液以免影响活细胞率。
（312） 选择右中叶、舌叶或其它相应肺段，将管尖端进入3或4级支气管肺段达到紧密楔入,防止咳嗽、脱位损伤、混血。
（313） 以37℃灭菌生理盐水分次灌注,随即用50ml注射器或负压吸引(50～80mmHg)。 灌洗量依目的和需要而不同,通常为100～300ml(20 5，50 6)。
（314） BALF立即用双层纱布过滤回收于涂硅的锥形瓶内,置保温瓶内加冰块,半小时内送实验室。
2．BALF的处理：
（315） 离心沉淀Hanks洗涤,以白细胞计数管抽取,于Neubauer计数台计数细胞总数。
（316） 低速离心5分钟,用Hanks液或含最低营养液(MEM)调整悬液细胞, 进一步离心制片,HE或Wright Giemsa染色,分类计数(计数300～500细胞)。根据需要可特殊染色。
（317） 低数离心分离出上清液,分数份分装在-70℃冻存,供各种免疫球蛋白、多糖蛋白、酶类和介质检测。
（318） 单个核细胞分离T细胞亚群,标记免疫萤光或免疫酶标CD细胞系列。
（319） 根据需要做细菌培养或找肿瘤细胞。
【 注意事项 】
320. 灌注回收过程力戒外溢或混入气道成分。
321. 回抽时令病人深呼吸两次或转换体位可增加回收量,通常回收率可达50～60%。
322. 分次灌注后立即抽吸,缩短滞留时间。
323. 如需刷检、活检应在BAL后进行。
324. 其他注意事项同纤维支气管镜检查术。
（ 张 敏 )
湿化和气溶胶吸入
湿化疗法
【 湿化疗法适应证 】
325. 吸入寒冷而干燥的气体。
326. 高热、脱水。
327. 呼吸急促或过度通气。
328. 经口呼吸或建立人工气道时，气道内湿化及加温较差。
329. 痰液粘稠。
330. 咳痰困难，如昏迷或神经肌肉疾病。
331. 湿化疗法的特殊应用，如气道高反应性、上气道湿度需求增加的患者。
【 吸入气湿度对呼吸系统的影响 】
1．吸入气湿化不足：
（1） 削弱纤毛的运动。
（2） 增加排痰困难及缺氧。
（3） 引起或加重炎症。
（4） 降低肺的顺应性。
2．吸入气湿化过度：
（1） 粘液纤毛系统损伤。过度水化，纤毛运动功能减弱。
（2） 气道阻力增加，诱发支气管痉挛。
（3） 肺泡表面活性物质遭受损害。
（4） 水潴留过多引起水中毒、肺水肿。
【 湿化装置 】
332. 气泡式湿化器；
333. 热湿交换器；
334. 加热“主流式”湿化器；
335. 雾化器。
【 常用湿化剂 】
336. 蒸馏水。
337. 高渗盐水溶液。
338. 生理盐水。
【 湿化疗法注意事项 】
339. 湿化气温度。
340. 湿化器和室内环境的消毒。
341. 干稠分泌物湿化后膨胀。
气溶胶吸入疗法
【 气溶胶微粒在气道沉积的形成 】
342. 惯性沉积。
343. 重力性沉积。
344. 弥散沉积。
【 影响气溶胶微粒在气道沉降的因素 】
1．物理因素：
（1） 气溶胶微粒的大小（最重要的物理因素）
表1
（2） 微粒形态：不规则的非球形比球形微粒容易沉降于上气道。
（3） 微粒密度：密度增加，沉降量也随之增多。
（4） 电荷。
（5） 吸湿效应及温度。
2．呼吸因素：
（345） 呼吸频率：气溶胶微粒的沉降随呼吸频率的增加而降低。
（346） 吸气速度：缓慢吸气以及吸气后屏气使微粒在气道内存留时间延长，增加了重力性沉积。
（347） 吸气量：增大潮气量，促进惯性沉积。
（348） 吸气停留时间：吸气后屏气可增加微粒的沉降。
3．解剖因素：当气管炎症、粘膜水肿使管径呈均匀缩窄时，同样的吸气量可使微粒在气管的沉降率增加。
【 药物作为气溶胶的目的 】
349. 为了让药物吸入后能在上或下气道、肺泡处直接发挥作用。
350. 为了让药物在肺间质局部发挥作用。
351. 为了让药物能经气道吸收，在身体其它部位发挥作用。
【 气溶胶吸入治疗的方法 】
352. 定量吸入器（MDI）；
353. 干粉吸入器：
（1） 单剂量吸入器
（2） 多剂量吸入器：如喘宁碟、必酮碟。
3．雾化器；
（1） 喷射雾化器：临床上用各种不同的喷射雾化器来雾化吸入支气管舒张剂。一般置入药液4～6毫升，驱动气流量6～8L/min， 常可产生理想的气雾量和雾化微粒（直径2～4um），雾化吸入时间一般5～15分钟。
（2） 超声雾化器。
【 气溶胶吸入的药物 】
354. 肾上腺素能受体兴奋剂：如β－受体激动剂，常用吸入方法为MDI和喷射式雾化器。
355. 抗胆碱能药物：如异丙托品，吸入方法有MDI和喷射式雾化器。
356. 糖皮质激素：二丙酸培氯松和丁地去炎松等，吸入方法有MDI和干粉吸入器。
357. 色甘酸钠类。
358. 抗生素：常用庆大霉素和卡那霉素等。
359. 化痰祛痰剂：等渗或低渗氯化钠及乙酰半胱氨酸。
【 临床应用 】
1．气道阻塞性疾病的气溶胶吸入疗法：
（1） 控制症状：β－受体激动剂和抗胆碱能制剂，吸入后3～5分钟生效，作用维持时间4～6小时。
（2） 预防用药：肾上腺皮质激素和色甘酸钠。
2．肺感染性疾病的气溶胶吸入疗法：
（360） 细菌性感染的气溶胶治疗：常用庆大霉素、卡那霉素和青霉素等吸入。
（361） 呼吸道病毒感染的吸入疗法：病毒唑吸入治疗小儿呼吸道合胞病毒感染。
（362） AIDS：吸入戊双眯治疗肺胞子虫病。
3．其它。
（ 傅应云 陈升汶 ）
胸腔穿刺术
【 适应证 】
1．诊断性穿刺：
（1） 鉴别胸腔积液为渗出性或漏出性。
（2） 明确病因诊断或寻找诊断参考。
2. 治疗性穿刺：
（1） 抽液或抽气，解除压迫。
（2） 抽脓引流。
（3） 胸腔内注药。
【 抽液法 】
363. 患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上缘，头伏于前臂上，不能起床者可取仰卧或半卧位。
364. 穿刺点为叩诊实音处，一般肩胛下角线第7～9肋间，腋中线6～7 肋间，或先X线或B超定位。
365. 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒孔巾。
366. 用2%利多卡因在穿刺点自皮肤至胸膜壁层局麻。
367. 选适当穿刺针在麻醉处肋上缘缓缓刺入，穿过壁层胸膜后， 即将50ML注射器连接皮管，由助手去除止血钳，术者用注射器抽取积液，吸满后，用止血钳再次夹闭胶管，尔后取下注射器排出液体，如此反复进行，计量或送检。
368. 抽液毕拔出针头，覆盖无菌纱布，胶布固定嘱静卧。
【 抽气法 】
369. 患者半卧位；
370. 取穿刺点为患侧锁骨中线第二肋间或肋前线4～5肋间；
371. 局部消毒及麻醉（同前）；
372. 抽气：
（1） 注射器直接抽气；
（2） 气胸监测压抽气。
【 注意事项 】
373. 术前做好解释、说明，消除患者顾虑，精神紧张者， 可手术前给安定。
374. 操作中密切观察病人反应，如有胸膜过敏反应，立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其它对症处理。
375. 首次抽液、抽气量不超过600ml，以后每次不超过1000ml，且抽液不可过快。
376. 严格无菌操作。
胸膜活检
【 适应证 】
377. 病因未明的胸膜腔积液。
378. 原因不明的胸膜增厚。
【 禁忌证 】
379. 出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。
380. 肺功能严重不全。
381. 穿刺部位皮肤有破损或感染，暂缓作此项检查。
382. 患者不合作。
【 操作步骤 】
383. 选取适当的活检针，如上海产SA型胸膜活检针。
384. 穿刺部位一般取肩胛下角线第7～8肋间处，或根据Ｘ线、 超声波定位。
385. 常规消毒、2%利多卡因麻醉皮肤并充分麻醉胸膜。
386. 在穿刺部位的肋骨上缘作一小的皮肤切口，穿刺针沿肋骨上缘刺入胸膜腔，拔出针蕊接50ml注射抽出胸水后再插入钩头针。
387. 先将钩针及外管向外拉，待钩住胸膜后将外管向里推，即可取下胸膜组织。
388. 按上法先后取出胸膜组织2～3块送检。
389. 拔针后无菌纱布覆盖穿刺点。
【 注意事项 】
390. 术前向病人做好解释、说明工作。
391. 操作时穿刺针应沿肋骨上缘进入，以免损伤肋间动、静脉。
392. 术后严密观察可能出现的并发症（出血、气胸等），并做好急救准备。
胸腔插管引流
【 适应证 】
393. 气胸或血胸经穿刺抽吸无效者。
394. 急性脓胸需持续排脓者。
395. 脓胸并支气管胸膜漏者。
396. 胸内手术者。
【 操作步骤 】
397. 选择插管部位：气胸取患侧锁骨中线第二肋间隙； 胸腔积液采用腋中线或腋后线第5～8肋间隙，或根据胸X线片、B超选择插管部位。
398. 局麻：2％利多卡因浸润麻醉插管处皮肤和肋间隙直达胸膜。
399. 插管：局麻后沿肋骨上缘平行作一小的皮肤切口， 用止血钳钝性分离肋间肌，通过套管针直接或借助止血钳，插入开有侧孔的引流管达胸膜腔内约4～5cm，将引流管缝合在皮肤上（敷料覆盖并固定），并置于水封瓶的水面下2cm，必要时加上一个可产生8～12cm水柱负压的负压吸引装置改善引流。
【 注意事项 】
400. 注意无菌操作，术前做好解释工作；
401. 注意观察水封瓶内有无气泡溢出或水柱波动情况；
402. 注意检查有无因引流管侧孔没有完全放入胸膜腔而出现皮下气肿；
403. 注意观察血压及引流瓶内引流物情况。
（ 邱 晨 ）
胸腔内给药
【 适应证 】
404. 单纯的结核性脓胸。
405. 脓胸。
406. 复发性气胸。
407. 肿瘤性胸腔积液。
408. 类风湿性胸腔积液。
409. 尿毒症性胸腔积液。
【 禁忌证 】
410. 出、凝血机制严重障碍者。
411. 严重心、肺功能不全,不能耐受胸腔穿刺和胸腔插管引流者。
412. 对麻醉药、抗生素过敏不能用其它药物代替者。
【 适应证 】
参照《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。
【 操作方法 】
413. 胸腔穿刺或胸腔插管引流部分参照《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。
414. 于抽气或抽吸胸腔积液、穿刺排脓、冲洗引流后，用一血管钳夹住引流管的近胸壁端，从引流管注入灭菌胸腔内给药溶液，每次约5ml。注完药物后，用另一血管钳夹住引流管的外侧端，并松开近胸壁端的血管钳，让药物慢慢流入胸腔内。
常用胸腔内注射的药物
【 注意事项 】
415. 基本上同《胸腔穿刺和胸膜活检》、《胸腔插管引流》两节。
416. 结核性脓胸、 肿瘤性胸腔积液应在全身使用抗痨或抗癌药物基础上，进行胸腔内给药。
（ 袁
编辑张早刚律师
